吴雪平 章钦霖 干晨晓 潘文胜*
急性胆管炎是指伴有胆管梗阻,而继发细菌感染的炎症性疾病[1]。目前胆管梗阻最主要的原因是胆总管结石,关于胆总管结石伴急性胆管炎的治疗主要包括液体支持、抗感染、结石去除及胆管引流等[2]。经ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)下胆管引流是目前急性胆管炎的一线治疗,可为胆总管结石伴急性胆管炎提供早期预测、病情评估、结石去除以及胆管引流等诊治途径[3]。然而目前关于胆总管结石伴急性胆管炎行ERCP 治疗时机及取石策略的选择尚未形成统一共识[4]。ERCP 下胆管引流主要包括胆管支架内引流术和鼻胆管外引流术两种方式,但关于这两种胆管引流方式的选择并没有明确的界定[5]。因此本文就胆总管结石伴急性胆管炎ERCP 治疗时机、取石策略以及引流方式等方面进行相关论述。
虽然目前ERCP 在胆总管结石和急性胆管炎患者中的治疗作用已经得到了普遍公认,但关于治疗时机的选择仍存在一定的争议[6]。2013 年东京指南建议根据急性胆管炎的严重程度来进行“早期”或“紧急”引流,包括对轻中度胆管炎患者行“早期”引流,对重度胆管炎患者行“紧急”引流,但没有提出关于具体时间的相应建议[7]。LEE 等研究表明延迟胆道引流(>48 h 或>72 h)会使患者临床结果进一步恶化。IQBAL[8]等的meta-analysis 研究表明急性胆管炎患者在48 h内进行急诊ERCP 与较低的住院死亡率、30 d 死亡率、器官衰竭和较短的住院时间相关。SEO 等[9]研究则显示在住院72 h 内行ERCP 与降低院内死亡率相关,72 h 后行ERCP 治疗与死亡率增加明显相关。但对于不同严重程度的急性胆管炎患者而言,治疗时机可能存在一定的差异。HAKUTA 等[10]研究显示与紧急引流(入院后12 h 内)相比,选择性胆道引流(入院12 h 后)与非严重急性胆管炎更差的临床结果并没有直接相关性。而KHAMAYSI 等[11]研究显示入院后12 h 内行紧急胆道引流与重度急性胆管炎患者更低的病死率相关,从而建议对于重度急性胆管炎患者而言越早治疗越好。基于之前的研究,欧洲指南建议ERCP 的时间应基于胆管炎的严重程度:伴有感染性休克的重度胆管炎在12 h 内,中度胆管炎48~72 h 内,轻度胆管炎行选择性ERCP[12]。ZHU 等[13]近期研究显示在重度急性胆管炎患者中,48 h 后的胆道引流与更长ICU 住院时间相关,但24 h 内的胆道引流并没有显着降低死亡率,也没有缩短ICU 住院时间。这可能是因为早期仓促干预会增加麻醉风险并诱发可能导致病情恶化的暂时性菌血症,而可以在抗生素治疗、充分复苏并在24 h 内稳定器官功能后安全进行ERCP 治疗。基于目前相应研究存在纳入标准不同、治疗方式差异以及结果指标定义不同等局限性,目前关于胆总管结石伴急性胆管炎患者治疗时机的选择仍存在较大的争议,尤其对于中重度急性胆管炎患者而言,明确最佳治疗时机对患者具有十分重大的意义。未来仍需要更多大样本、多中心的对照研究来进一步明确胆总管结石伴急性胆管炎患者的最佳治疗时机,从而为临床治疗提供更多有利证据。
目前国内外关于胆总管结石伴急性胆管炎患者行ERCP一期取石还是分期取石尚未形成统一共识。SUGIYAMA 等研究表明在急性胆管炎患者行胆管引流时行额外的结石去除会增加出血、急性胆囊炎等并发症的发生率,HUI 等建议合并胆总管结石的急性胆管炎患者可以在临床症状好转后择期行ERCP 下结石去除。2013 年东京指南(TG13)建议对伴有胆管结石的急性胆管炎患者应进行两次治疗,将胆管引流作为初始治疗,并在胆管炎改善后进行内镜下结石清除[7]。然而这些研究中纳入了部分伴有凝血功能障碍的重度急性胆管炎患者,使研究存在一定的偏倚误差。但LEE 等研究显示对于伴有较大胆总管结石的急性胆管炎患者而言,内镜下乳头切开术(EST)后分期取石相较于一期取石可以明显减少手术相关的并发症以及增加结石的取出率。然而近年来,ETO 等[14]研究表明对于轻中度胆管炎患者,一期取石治疗的胆管炎治愈率以及术后并发症发生率与分期取石治疗相当,一期取石还可以缩短患者住院时间,进而降低住院医疗费用。SATO等[15]研究也表明,对胆总管结石伴轻中度胆管炎患者而言早期单次取石是相对安全有效的,并相较于早期单纯行胆管引流患者能明显减少住院时间。基于之前相关研究,2018 年东京指南(TG18)建议轻度或中度急性胆管炎患者可考虑在一次内镜下乳头切开术后一次性去除胆管结石[16]。ZHANG等[17]研究显示对伴有严重合并症的胆总管结石伴胆管炎患者而言,一期取石相较于分期取石是相对安全有效的。近来ISHII 等[18]研究表明在严重(中重度)急性胆管炎患者行胆管引流时,同时进行胆管结石去除与择期再行结石去除相比,不良事件的发生率与结石的清除率并不存在显著差异,且能明显降低患者的住院时长和住院费用。综合之前的研究表明,对不伴有凝血功能障碍的胆总管结石伴轻至中度急性胆管炎患者行一期取石是相对安全有效的,但需要更多的相关研究来指导临床治疗;而重度急性胆管炎患者行一期取石可能存在一定的风险,未来需要进一步研究分析重度急性胆管炎行一期取石的安全性及预后。
目前经ERCP 下胆道引流是胆总管结石伴急性胆管炎的首选引流方式,主要包括内镜下经鼻胆管引流术(ENBD)和内镜下胆道支架置入术(EBS)。虽然两者的技术和临床成功率相似,但ENBD 和EBS 在临床上还是各有优缺点。当无法明确胆管狭窄的具体部位时,ENBD 具备胆管重复造影的优势,能更加有效排出脓渣或脓性胆汁;当鼻胆管发生堵塞不畅时,则可进行反复冲洗;更重要的是ENBD 可以对胆汁进行培养,从而为临床诊治提供更多帮助。但ENBD 的劣势是会不同程度的对患者产生不适感,并且可能会发生患者自拔或鼻管自行脱位,由于扭曲还可能引起管道的坍塌。LEE 等研究还表明ENBD 对中老年患者还可能引起电解质和液体的流失,从而引起电解质紊乱等不良反应。EBS 所使用的胆道支架主要有2 种类型,包括塑料支架和金属支架,塑料支架相比于金属支架更容易置入和拔除,而且在经济学上更具优势,但塑料支架的缺点是更容易被生物膜和胆泥堵塞。相对而言,EBS 的优点是患者不会产生明显的不适感,而且不存在电解质和液体流失的风险。但是相比于ENBD,EBS 支架发生移位或堵塞的风险将明显增加,且堵塞后无法进行管道的冲洗。尽管之前的研究表明ENBD 与EBS 具备不同的优劣势,但两者的临床有效率及安全性并不存在显著差异。LEE等前瞻性随机对照研究表明在胆总管结石诱发的急性胆管炎患者中,行ENBD 或EBS 治疗的住院时间相近,并且24 周内的复发率无显著差异;而与EBS 组相比,ENBD 组的手术时间更长,术后不适评分更高。不同的是,RAMCHANDANI等[19]研究显示对于重度胆管炎无法行取石治疗或凝血功能不全的患者而言,ENBD 具有更好临床适用性及安全性。因此对胆总管结石伴急性胆管炎患者而言,经鼻胆管外引流与胆管支架内引流在治疗效果与安全性上并不存在显著的差异,但对重度急性胆管炎患者而言可能更倾向于行鼻胆管引流治疗,未来也需要更多研究来进一步探讨这两种引流方式之间的差异。
目前关于胆总管结石伴急性胆管炎患者的治疗时机尚未形成统一共识,但对于中重度急性胆管炎患者而言行早期ERCP治疗似乎是必不可少的。对胆总管结石伴轻中度急性胆管炎患者行ERCP 一期取石目前来说是相对安全有效的,而对于重度急性胆管炎患者,一期取石的安全性与预后存在较大不确定性,未来仍需要进一步的研究证实。经ERCP 下胆管支架内引流术和鼻胆管外引流术在临床治疗有效率及安全性等方面不存在显著差异,可根据患者需求及具体情况而行,但对重度急性胆管炎患者而言ENBD 可能更具优势。