基于网格化管理的持续质量改进模式在静脉血栓栓塞症防控中的应用效果

杨琴,温贤秀,蒋文春,陈鑫,孙艳华,尹丽娟,雷花,王珏兰

(四川省医学科学院·四川省人民医院 护理部，四川 成都 610072)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是指血液在深静脉内不正常凝结，使管腔部分或完全阻塞，包括深静脉血栓形成和肺栓塞[1]。VTE是患者外科术后常见并发症和院内非预期死亡的重要危险因素，是导致死亡的第三位血管疾病[2]。在美国，VTE发病率约为1.17/1000人年，每年新发VTE约35万例。我国的VTE发病率也在逐渐上升。另有数据[3]显示，2007-2016年我国VTE的住院率从3.2/10万人上升到17.5/10万人。因此，VTE的早期预防和管理尤为重要。网格化管理模式(grid management,GM)是借用计算机网格管理思想，将管理对象划分成若干网格单元。通过单元间的协调机制，有效进行信息交流和资源共享，并及时发现、反馈问题，提高管理效率的现代化管理方法[4]。目前，GM已用于多项研究[5-7]，并取得了良好的效果。为此，我院开展了基于网格化管理的持续质量改进模式(grid management-PDCA，GM-PDCA)，并将其应用于VTE规范预防和控制中，以期为提高护理质量和管理效率提供现实依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年1月至2020年12月便利抽样法选取我院住院的成人患者为研究对象。以2019年1-12月入院患者作为对照组，即GM-PDCA实施前组；2020年1-12月的入院患者作为观察组，即GM-PDCA实施后组。纳入标准：年龄≥18岁；住院患者。排除标准：精神异常，无法配合完成各项措施的患者。两组患者在年龄、性别、疾病类型等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采取常规护理方式，手术患者采用静脉血栓栓塞症风险评分表(Caprini评分)，非手术患者采用静脉血栓栓塞症风险评分表(Padua评分)[3]，由责任护士为患者评估并实施健康宣教等。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上开展了GM-PDCA活动，具体如下：

1.2.2.1 构建团队 由医务部、护理部、信息科、医装部组织成立VTE风险管理中心。医务部、护理部负责制定流程制度、组织培训、进行质控督导和反馈。信息科负责引进信息系统、安装和制定操作手册。医装部负责招标采购机械预防辅助装置和器械。

1.2.2.2 构建“三横三纵”网格化管理模式 根据专业特点将77个病区划分为10个二级网格单元，构建护理部(一级网格单元)-片区(二级网格单元)-临床病区(三级网格单元)三级网格管理体系，即“三横”。一级网格长由护理部分管副主任担任，二级网格长由科护士长、护士长担任，三级网格长由护士长、护理骨干担任。一级网格长每周开沟通会一次，汇总问题、讨论解决方案，传达改进意见。二级网格长每月开沟通会一次，汇总各项改进措施落实情况，讨论下一步改进重点。三级网格长建立微信群，随时沟通和反馈科室工作开展情况。见图1。每级网格体系设立VTE专业、质量控制、信息3个团队，为“三纵”。专业团队负责制定VTE相关护理技术操作规范、应急预案、宣教手册等，并计划和落实各项培训。质量控制团队负责制定VTE预防管理质量评价标准，完成三级质量控制、分析、反馈、督导。信息团队负责软件应用相关工作。

图1 “三纵三横”网格化管理模式示意图

1.2.2.3 物资或条件准备 经VTE风险管理中心讨论和论证，引进由上海森亿医疗科技有限公司研发的VTE预防精益管理与临床质控信息平台。此平台和医院信息系统(Hospital Information System，HIS)对接，可从病历中自动获取患者信息，推荐VTE评估量表和预评分数。护士在评估时，核对确认即可。评估后，系统将根据分值推荐预防措施。若评为VTE高危，系统将在医生界面提醒医生完成出血风险评分。平台可动态显示全院VTE评估落实情况，便于监管和督导。

1.2.2.4 PDCA循环方法 (1)计划(plan)。采用“5W2H”法制定VTE防控措施落实情况查检表，统一培训质控团队三级网格长，并于2019年12月对全院576人次进行现场调查。采用柏拉图分析显示，VTE规范评估、预防血栓知识宣教、正确落实预防措施三项得分率较低，作为质量改进重点，见图2。通过鱼骨图进行根因分析(图3、4、5)，找出9项原因，拟定改进措施14条，包括建立全院VTE防控体系；完善治疗规范和流程；建立专业团队，提供专业指导；加强培训；落实监管职责；解读评估量表条目；系统能自动提取病例资料；AI辅助人工评估；AI辅助推荐个性化措施；完善预防措施；细化、量化预防措施；制作图文、视频宣传资料；配置足够仪器设备；搭建多平台，联合开展VTE防治等。依据可行性、经济性、效益性进行对策选定，共17人参加评分，根据80/20法则，共选定并整合为3个对策。

图2 VTE防控不到位主要因素柏拉图分析

图3 评估不规范的根因分析鱼骨图

图4 预防血栓知识宣教不足的根因分析鱼骨图

(2)实施(do)。针对VTE评估不规范，全院全员培训评估方法及平台操作方法。医院下发相关文件，将评估率纳入质量控制指标。质量控制团队组织三级质量控制，及时分析、反馈和督导。针对预防血栓知识宣教不足，专业团队制作科普推文、宣教手册、视频等，通过微信公众号推送；在院内各显示屏播放宣教视频；智慧病房试点科室，将宣教视频植入床旁信息系统，供患者随时学习。针对预防措施落实不足，精益管理平台可为患者推荐个性化预防方案，供医护人员选择。专业团队制定饮水计划、运动计划，通过细化、量化预防措施，提高执行率。医装部增配间歇充气压缩泵，康复科为患者定制梯度加压弹力袜，满足个体需求。

(3)检查(check)。质量控制团队三级网格长于 2020年12月对全院782人次进行现场调查。统计VTE评估人数及评估正确人数和措施落实人数，并计算相关百分率。

(4)处理(act)。标准化，将改进期间制定和优化的《VTE防治护理管理制度》《VTE评估制度》《VTE随访制度》等7项制度流程，《肺栓塞应急预案》《下肢深静脉血栓应急预案》《急性心机梗死应急预案》等7项应急预案及处理流程，踝泵运动、静脉足底泵等5项护理技术操作规范和制定的《VTE防治护理管理质量评价标准》固化，在全院推广使用，进行同质化管理。质量控制团队每季度对VTE预防管理进行质量控制督查，对存在的问题进行分析、总结，并提出整改方案，并进行论证、培训及考核，对有效的措施继续实施，存在问题则进入下一个循环中。

图5 预防措施落实不足的根因分析鱼骨图

1.2.3 评价指标 质量控制团队在改进前后对全院患者进行调查，并计算VTE风险评估率(评估人数所占比例)、风险评估正确率(正确评估人数所占比例)和预防措施落实率(措施落实人数所占比例)等。医院相关性VTE发生率由信息系统提取入院无VTE诊断，住院期间被确诊为VTE的出院患者例数所占比例。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件，计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05或P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VTE风险评估率、风险评估正确率和预防措施落实率 与GM-PDCA实施前相比，GM-PDCA实施后VTE风险评估率及正确率、预防措施落实率均上升，差异均有统计学意义(均P<0.001)，见表1。

表1 质量改进前后VTE风险评估率、

2.2 医院相关性VTE发生率情况 2019年，收治患者148 989例，发生医院相关性VTE 304例(0.20%)；2020年，收治120 139例，发生医院相关性VTE 165例(0.14%)，差异有统计学意义(χ2=16.951，P<0.001)。

3 讨论

3.1 信息化助力，可提高VTE风险的规范评估 VTE风险评估结果是预防措施实施的依据。评估不规范可导致预防措施落实不及时，从而导致VTE发生率升高。随着医学信息化发展，多家医院都在使用VTE信息管理系统以提高规范评估率[8-10]。本研究显示，在引进VTE预防精益管理平台后，VTE风险评估率上升至95.48%，评估正确率上升至97.86%。因信息系统自动推荐预评分数，协助护士准确评估，既节约时间，又提高了准确率。另外，平台可动态监控全院的评估情况，从临床、信息、管理等三方面助推了VTE风险规范评估。

3.2 细化、量化预防措施，多种形式宣教，可提高VTE预防措施落实率 2020年发布的《静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识》[3]中指出，大部分住院患者至少存在一项及以上VTE的危险因素，但目前采取了预防手段的比例仍很低。提高静脉血栓栓塞症规范预防率也被纳入2021年国家医疗质量安全改进目标[11]。本研究中制定的饮水计划、运动计划，让护士督导时可量化患者落实情况。在传统健康宣教基础上，增加了视频教学、网络教学等方式，供患者随时学习。多措并举，提高VTE预防措施落实率。

3.3 GM-PDCA有助于提高医院VTE的防控能力 GM早期应用于城市管理，每社区组成一个网格单元，网格间信息共享，优化资源，提高效率，实现扁平、精细、高效和全覆盖的管理[12]。我院病区较多，且工作区域分散，采用GM构建的护理部-片区-临床病区三级网格管理体系，形成了多层级、全覆盖的管理，每一级网格中都有专业、质量控制和信息网格长，分工明确，能及时帮助和指导各临床病区解决实际问题，有效进行信息交流和反馈，再结合PDCA循环，质量改进更规范、更科学，有效提高了医院VTE防控能力。

3.4 本研究的局限性 本研究仅对住院患者VTE的评估情况、预防措施落实情况、医院相关性VTE发生率进行了数据的收集和分析，但对患者住院时间、医疗费用等的影响以及对医护人员工作效率的改变、专业能力的影响有待进一步研究。