老年鼻咽癌患者营养风险指数与同期放化疗预后的关系研究

何艳，刘文婷，赵阳，陈瑜

(1.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515；2.中山大学肿瘤防治中心 鼻咽科，广东 广州 510060)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是我国南部地区常见的恶性肿瘤。我国人群鼻咽癌的发病率和死亡率分别为1.9/10万和1.2/10万，均高于世界平均水平，老年鼻咽癌患者约占所有鼻咽癌患者的10%[1]。同时期放化疗是治疗鼻咽癌的标准治疗方式。老年鼻咽癌患者在同时期放化疗治疗期间的不良反应，会导致其体重、体质指数(body mass index，BMI)下降，出现不同程度的营养不良[2]。由于肿瘤及身体功能退化，发生营养不良的风险高达30%～80%[3]。多项研究[4-7]表明，营养不良与鼻咽癌患者的临床预后不佳、感染风险增加、放化疗中断、住院时间延长、医疗费用增加等密切相关。既往研究[8-9]表明，老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index，GNRI)是客观的营养状态评估指标，主要用于老年患者的营养评估。但目前国内对GNRI应用于老年鼻咽癌患者预后的研究尚少。本研究拟使用GNRI对接受同期放化疗的老年鼻咽癌患者进行营养评估，分析其影响因素并探讨GNRI与患者临床预后的关系，为老年鼻咽癌患者临床护理干预提供参考与建议，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用回顾性研究法，选取2006年11月至2020年11月在广东省某三级甲等肿瘤医院鼻咽科接受同时期放化疗初诊老年鼻咽癌患者269例为研究对象。纳入标准：(1)经临床、影像学和病理学证实，初诊为符合世界卫生组织标准的鼻咽癌患者；(2)年龄≥60岁；(3)接受同时期放化疗；(4)诊断时无远处淋巴结和器官转移；(5)体能状态评分(eastern cooperative oncology group score,ECOG)0～1分；(6)无严重肝肾功能不全、急慢性感染、血液系统及免疫系统疾病等；(7)患者及家属知情同意。排除标准：(1)合并精神异常、认知功能障碍者；(2)随访资料不足。本研究通过中山大学肿瘤防治中心伦理委员会审核批准(B201502401)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均接受同时期放化疗方案。根据影像学、临床和内镜活检检查结果确定患者原发鼻咽部肿瘤和累及颈部淋巴结的总体积[10]。放射治疗技术有常规二维放射治疗、三维适形放射治疗和调强放射治疗。患者每天接受1次放疗，每周5 d，休息2 d。总照射次数为30～36次。同时期化疗方案：每周1次顺铂40 mg/m2单药方案，4～6 个周期；或顺铂100 mg/m2单药方案，分别在放射治疗周期的第1周、第4周和第7周实施，2～3 个周期[10]。

1.2.2 资料收集

1.2.2.1 一般资料 自行编制调查表，包括人口统计学资料(如年龄、性别等)和临床资料(如是否合并糖尿病/心血管疾病/脑血管疾病、肿瘤分期、放射治疗技术等)。

1.2.2.2 营养指标评估 在患者入院后48 h内(治疗前)和同时期放化疗结束时(治疗后)进行评估。资料包括患者身高、体重、身体质量指数(body mass index,BMI)以及实验室检查结果(如白蛋白、血红蛋白、总淋巴细胞计数等)。在同时期放化疗结束后48 h内评估GNRI，计算公式为 1.489×白蛋白(g/L)+(41.7×实际体重/理想体重)。理想体重计算公式为理想体重(ideal boby weight,IBW)=22×身高2[11]。其中体重以kg计，而身高以m计。根据治疗后的GNRI分值，将患者分为正常组(GNRI≥98)、低营养风险组(92≤GNRI<98)和高营养风险组(GNRI<92)[4-5]。

1.2.2.3 随访及结局资料 总生存期定义为从治疗开始到任何原因引起死亡的时间。患者接受治疗结束后，前3年每隔3个月随访1次，此后每6个月随访1次，直至死亡。每次随访均进行体格检查、鼻咽镜检查、核磁共振、胸部X光、腹部B超。随访方式包括电话、信函、门诊复查。随访从患者接受治疗开始，到2020年11月结束。

2 结果

2.1 老年鼻咽癌同时期放化疗患者的基本资料 纳入269例老年鼻咽癌患者，其中男213例，女56例；年龄60～78岁，平均(64.36±4.17)岁；肿瘤分期Ⅲ期150例、Ⅳ期96例；接受常规二维放射治疗95例、三维适形放射治疗43例、调强放射治疗131例。本组患者随访时间0～120个月，中位随访时间60.2个月，死亡56例、远处转移35例、局部复发18例，5年总生存率为79.18%。

2.2 老年鼻咽癌患者同时期放化疗前后的营养状况 放化治疗后, 体重、BMI、白蛋白、血红蛋白、总淋巴细胞计数等各项营养相关指标均下降，与治疗前相比，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

表1 老年鼻咽癌患者同时期放化疗治疗前后各项营养指标比较

2.3 老年鼻咽癌患者同时期放化疗后GNRI的影响因素 根据治疗后的GNRI分值，将患者分为正常组(n=119)、低营养风险组(n=88)和高营养风险组(n=62)。经通过Kruskal-WallisH检验发现，除肿瘤分期(P=0.002)及年龄(P=0.044)外，其他资料在3组中的差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

2.4 老年鼻咽癌患者同时期放化疗后GNRI与患者临床预后的相关性分析 正常组患者的平均生存期为105.0个月[95%CI(98.60，111.40)]，比低营养风险组[91.90个月，95%CI(83.0，100.70)]和高营养风险组[76.70个月，95%CI(67.50，85.80)]患者的平均生存期更长(P<0.05)。单因素分析显示，不同年龄、GNRI、ECOG、肿瘤分期的患者，其生存差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。以生存状态(存活/死亡)为因变量，以单因素分析有统计学意义的因素为自变量,将各因素纳入Cox风险比例模型进行多因素分析。结果显示：高分期鼻咽癌是GNRI值降低的独立危险因素[Ⅰ+Ⅱvs.Ⅳ：HR=0.529, 95%CI(0.155，1.808)；Ⅲvs.Ⅳ:HR=0.449, 95%CI(0.256，0.788)]。高营养风险(GNRI<92)是总生存率的独立预后因素[HR=2.247，95%CI(1.120，4.509)]。

表2 不同特征的老年鼻咽癌患者同时期放化疗后的GNRI(N=269)

表3 不同特征的老年鼻咽癌患者同时期放化疗后的生存情况(N=269)

续表3

3 讨论

3.1 老年鼻咽癌患者同时期放化疗前后的营养状况及其影响因素分析 本研究显示，老年鼻咽癌患者同时期放化疗后5项营养相关指标均明显低于治疗前，提示老年鼻咽癌患者营养不良问题非常突出。分析其原因，主要有患者在同时期放化疗期间出现不同程度放射性口腔黏膜炎、恶心或呕吐、吞咽困难等症状,加重患者进食困难；老年患者牙齿松动、腺体分泌的唾液减少、味觉功能减退；患者以流质饮食为主，食物结构单一[2]；放化疗治疗周期长，患者社交范围缩小、长期处于社会隔离状态，易产生焦虑、抑郁等心理障碍，由此引起食欲降低，导致其营养摄入减少[12-13]。本研究中老年患者体重明显下降，结果与以往国内外研究[2,4]结果基本一致。体重减轻是营养不良风险的关键影响因素，由于自身脂肪和肌肉组织减少，衰老相关性脱水等，对老年鼻咽癌患者营养状况评估的影响不容忽视[4,14]。因此，临床应根据老年鼻咽癌患者营养风险评分设计合理、个体化、患者易接受的饮食方案和口服肠内营养补充剂，保证患者摄入足够营养；同时放化疗期间加强老年患者营养状况监测，及时发现营养不良，尽早给予营养干预措施。

3.2 老年鼻咽癌患者同时期放化疗后GNRI的影响因素 宋春洋等[15]对197例接受根治性放疗或放化疗老年食管鳞癌患者的研究发现，GNRI评分与老年食管鳞癌患者肿瘤分期密切相关。本研究发现，正常组、低营养风险组和高营养风险组患者在肿瘤分期上的差异有统计学意义(P<0.05)。由于高分期鼻咽癌患者营养风险与肿瘤消耗、肿瘤侵犯口咽导致吞咽困难有关，以及鼻咽部及颈部淋巴结给予放射剂量更高，增加老年患者急性毒副反应。而严重毒副反应的加重，会使患者厌食或拒食，消耗增加和摄入急剧减少，增加营养不良风险[12]。GNRI已经被用来评估癌症患者的营养状况[15-16]，由白蛋白水平和IBW计算而得。其中，白蛋白水平被证明与多种癌症患者的生存结果相关[4,17]。IBW是反映患者真实体重和营养状态的指标[11]。Friesen[11]研究表明，相比于BMI和白蛋白值指标，IBW对恶性肿瘤患者营养不良的检出率更高。GNRI综合评估结合白蛋白值和IBW两个方面，可更准确地反映老年鼻咽癌患者同时期放化疗的营养状态。

3.3 老年鼻咽癌患者同时期放化疗后GNRI与临床预后的相关性分析 目前，鼻咽癌总生存率的研究大多数集中在临床资料方面，如年龄、放疗剂量等。也有研究[18]采用Epstein Barr Virus DNA 拷贝水平预测鼻咽癌患者的总生存情况，但未达成一致共识。老年鼻咽癌患者营养状况对预后研究非常欠缺，且主要集中于体重、BMI、血红蛋白等研究[3-4]。本研究结果显示，年龄、ECOG评分、肿瘤分期是影响患者预后危险因素(均P<0.05)。本研究分析 GNRI对预后的影响，结果显示，GNRI评分高营养风险组是老年患者鼻咽癌后预后不良的独立危险因素。随着年龄的增长，免疫激活和反应受损，会进一步增加老年鼻咽癌患者的感染风险，降低其抗肿瘤进展能力，从而降低其生存质量，甚至增加死亡风险[3]。Deng等[12]对鼻咽癌的研究表明，患者放疗期间的营养不良与患者存活率存在明显的相关性。良好营养状况对患者的身体功能、治疗耐受性和临床预后方面有促进作用[15]。及早判断患者是否营养不良(或有营养不良风险)，提供营养干预、改善患者临床预后、降低医疗成本具有重要意义。本研究结果提示，GNRI的评估可为老年鼻咽癌患者制定个体化临床护理方案提供依据，临床医护人员应当尽早采取营养干预措施来改善老年鼻咽癌患者的营养状况，尤其是鼻咽癌分期更高的老年患者。

4 小结

老年鼻咽癌患者同时期放化疗后营养状况普遍较差，5项营养相关指标均明显低于治疗前。应当尽早采取营养干预措施，尤其是鼻咽癌分期更高的老年患者，以改善老年鼻咽癌患者的营养状况，提高患者的生活质量。GNRI适用于老年鼻咽癌患者的营养状况评估，且高营养风险可预测老年鼻咽癌患者临床预后，为老年鼻咽癌特殊群体患者临床护理干预提供参考与建议。