基于技术接受模型和计划行为理论的“互联网+护理服务”患者采纳意愿研究

姜勤勤，张泽洪，熊晶晶，朱娟芳

(温州医科大学 公共卫生与管理学院，浙江 温州 325035)

国家卫健委2019年推出“互联网+护理服务”，目的是让护理与互联网融合，使更多百姓能享受到优质的、延续的护理服务。目前“互联网+护理服务”也引起了学者关注,其应用与推广已经取得初步成效。已有文献主要集中在“互联网+护理服务”的研究现况、关注热点及发展趋势[1-2]，试点经验总结[3-4]，护士的采纳意愿及影响因素[5-6]以及配套设施的建设[7]等，但作为服务的接受方，关于患者认知、态度与采纳意愿的成果相对较少。本文将结合技术接受模型(technology acceptance model,TAM)和计划行为理论(theory of planned behavior,TPB)对“互联网+护理服务”的患者采纳意愿进行研究，探究其潜在的影响因素，为其可持续发展以及相关政策制定提供有价值的建议。

1 对象和方法

1.1 研究对象 “互联网+护理服务”推广已经取得较大进展，但衢州市作为经济稍欠发达的地级市，该模式仍处于起步与探索阶段。2021年1-2月，采用便利抽样法选择浙江省衢州市某三级甲等医院就诊患者进行调查。纳入标准：能正确理解“互联网+护理服务”的就诊患者或家属；知悉研究目的，并自愿参与本研究。排除标准：不识字，不会操作智能手机的患者或家属。根据Kendall粗略估计的计算方法，样本量应取观察变量数的5～10倍，本研究所用量表共22个条目，取条目数8倍，考虑无效问卷，将样本量扩大30%，计算样本量至少为229例，本研究最终纳入样本量234例。

1.2 方法

1.2.1 理论模型 TAM模型作为技术采纳领域的普适模型，被广泛应用于信息技术领域。它提出感知有用性和感知易用性是两个主要的决定因素[8]。TPB理论作为健康行为领域常用理论之一，包括态度、主观规范和感知行为控制等3个因素[9]，对行为意愿有较强的解释及预测能力。“互联网+护理服务”涉及居家护理以及用户信息收集、传输和储存，有引发生理风险、隐私风险、财务风险的可能，感知风险可能会使消费者对新事物持消极态度[10]。“互联网+护理服务”成本因素是客观存在的，感知成本经济的概念强调用户对价格是否合理、能否得到认可的主观感知[11]，也可能影响患者的采纳态度。以TAM模型与TPB理论为基础框架，在前期访谈结论、文献研究整理的基础上，最终选取感知有用性、感知易用性、主观规范、感知风险、感知成本、态度、行为意愿7个因素构建“互联网+护理服务”的患者采纳意愿模型，如图1所示。

图1 互联网+护理服务的患者采纳意愿模型

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 工具制定与内容 自行设计问卷，包含3个部分。(1)一般资料。主要包括性别、年龄、文化程度、月收入、健康状况、了解情况以及“互联网+护理服务”使用经历等。(2)患者采纳意愿及影响因素。参考Venkatesh等[12]的TAM模型、Ajzen等[13]的TPB模型和邓朝华等[14-15]研制量表等设计问卷题项。包含感知有用性(3个条目，如“若有需要，它会改善我的健康状况”等)、感知易用性(3个条目，如“预约它不会耗费太多精力”等)、主观规范(3个条目，如“使用它可以缓解家人的护理压力”等)、感知风险(3个条目，如“居家护理可能存在潜在的安全风险”等)、感知成本(3个条目，如“该项目护理服务费符合我的消费能力”等)、态度(3个条目，如“我支持这种护理模式”等)、行为意愿(4个条目，如“如果有需要，我想要学习使用它”等)，共7个维度。采用Likert 5级计分法，完全不同意到完全同意分别计1～5分。

1.2.2.2 问卷信效度检验 总体量表的Cronbach’s α系数为0.798，各维度的Cronbach’s α系数在0.747～0.801之间，均>0.7，满足要求。进行探索性因子分析，共提取出7个公因子，总共解释原有项目70.162%的变异，且各条目因子载荷在0.594～0.858之间，均>0.5，说明问卷有良好的结构效度。

1.2.3 资料的收集 鉴于“互联网+护理服务”在衢州市仍处于起步阶段，为保证患者理解的准确性，预先设计一张图解介绍，随问卷发放。向被调查者讲明调查目的和要求，获得其知情同意后，当场发放问卷，由研究对象独立完成填写并当场收回。共发放问卷286份，回收有效问卷234份，问卷的有效回收率为81.82%。

2 结果

2.1 调查对象的一般情况 本组患者中，男94例、女140例；18～45岁98例、46～60岁91例、>60岁45例；有慢性疾病28例、无慢性疾病206例。听说过该服务的患者74例、未听说160例；234位患者均没有“互联网+护理服务”的使用经历。

2.2 患者采纳意愿及影响因素各维度得分 患者行为意愿、态度、感知有用性、感知易用性、主观规范、感知风险、感知成本等维度均分分别为(3.69±0.53)分、(4.07±0.54)分、(4.41±0.53)分、(2.91±0.69)分、(4.10±0.56)分、(3.91±0.57)分、(3.80±0.63)分。

2.3 测量模型分析 测量模型分析主要用于检验维度和条目间关系见表1。所有维度组合信度(composite reliability，CR)均>0.70，大多数条目的标准载荷都在0.70以上。此外，各维度平均提取方差(average variance extracted,AVE)均>0.5，表明问卷具有良好的收敛效度。各维度的AVE值均大于该维度和其他维度相关的平方，认为各维度之间具有良好的区分效度，见表2。

表1 测量模型分析

表2 区分效度

2.4 结构方程模型分析 使用AMOS软件对患者“互联网+护理服务”采纳意愿模型进行检验，其各项拟合指标值如下：χ2/df为1.688，近似误差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)为0.054，拟合优度指数(goodness of fit index,GFI)为0.879，调整拟合优度指数(adjusted goodness of fit,AGFI)为0.848，比较拟合指数(comparative fit index，CFI )为0.917，规范拟合指数(normed fit index，NFI)为0.821，拟合指标都达到或接近建议值，说明本文理论模型总体拟合良好，验证结果见图 2。

2.5 假设结果分析 结合以上测量模型和结构模型的分析，假设检验结果见表3。

3 讨论

3.1 “互联网+护理服务”患者采纳意愿现状 本结果显示，患者虽然未经历过“互联网+护理服务”，但持积极态度，采纳意愿处于中等偏上水平，与“互联网+护理服务”作为新型护理模式符合社会发展需求有较大关系。国家卫健委试点文件[16]中提到，“互联网+护理服务”重点面向高龄或失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便的人群，此类人群居家护理刚性需求庞大，因此其应用前景良好。

图2 “互联网+护理服务”的患者采纳意愿模型验证结果

表3 假设检验结果

3.2 “互联网+护理服务”患者采纳意愿的影响因素

3.2.1 态度 本研究显示患者态度是影响行为意愿的重要因素。对于患者来说，他们对“互联网+护理服务”的看法越积极，采纳行为意愿就越强烈，这与以往研究[17-18]结果保持一致。出于对未知事物的恐惧，人们会本能的不信任，知晓率是决定“互联网+护理服务”可持续发展的重要因素，建议“互联网+护理服务”平台、医疗机构、社区要加大宣传，通过新闻、报纸、新媒体等传播渠道，让群众了解网约服务的运行规则、使用流程、收费标准及补助政策，增加潜在用户对其了解程度。

3.2.2 感知有用性 本研究显示，感知有用性对态度有正向影响作用。“互联网+护理服务”的感知有用性可以理解为患者对“互联网+护理服务”实际效果十分关注。如果该服务确实可以满足其护理需求，为生活质量带来有效改善，那么患者更愿意使用该项服务。访谈中，也发现大多数被调查者都认同“互联网+护理服务”具有方便患者、节约时间、提高护理效率等特点。这提示应继续提高患者感知有用性。一方面可增加护理服务项目的供给。作为服务提供方，医疗机构应以服务区域内重点患者人群的护理需求为导向，尝试将“互联网+护理服务”与家庭医生、延续性护理、家庭病床等相结合，为患者提供差异化、个性化的护理服务。另一方面应保障居家护理的服务质量。从“互联网+护理服务”的特点出发，对网约护士开展针对性培训，提高护士的专业技能和应变能力，提升患者的体验感。

3.2.3 感知成本 本研究显示，感知成本对态度有正向影响作用，即患者越感知“互联网+护理服务”费用的合理性，其对“互联网+护理服务”的支持态度也会越明显。国家卫健委文件[16]建议，试点地区结合实际护理需求，发挥市场竞争机制建立“互联网+护理服务”的价格和支付机制，说明合适的服务定价仍在探索之中。“互联网+护理服务”需求方以主要依赖退休金的老年患者居多，费用高低对他们是否接受这项服务起到决定性的作用[19]。在经济水平稍逊一筹的衢州，患者疾病经济负担较重，“互联网+护理服务”价格的影响作用更加显著。各地政府可以尝试将“互联网+护理服务”的部分费用合理纳入医保，减轻患者经济压力，使更多患者享受到“互联网+护理服务”的便捷。

3.2.4 主观规范 “互联网+护理服务”的主观规范是指他人对患者应该或不应该使用“互联网+护理服务”的影响。本研究显示，家人和朋友对受访者感知“互联网+护理服务”有用性具有正向影响，但对患者采纳态度没有影响。这说明亲朋好友会影响受访者对“互联网+护理服务”的认知和评价，但是否采纳受访者更有自己的主见。结合访谈结果，部分受访者认为“互联网+护理服务”与现实医疗情况有一定差距，即便服务可用并可及，但价格偏贵负担不起。在自身经济条件限制下，患者购买服务的决策往往将经济因素优先于他人的影响。

3.2.5 感知易用性 “互联网+护理服务”的感知易用性是指患者在使用“互联网+护理服务”平台时，其主观上对其操作容易程度的感知。本研究显示，感知易用性对患者采纳态度没有显著影响，与以往技术采纳模型研究结论呈现不一致[8]。究其原因，可能与“互联网+护理服务”在衢州地区知晓度偏低有关，受访者没有使用经历，只是听说过该项新服务，无法完全判断“互联网+护理服务”是否容易使用。同理，“互联网+护理服务”感知易用性对感知有用性的影响不显著，是由于缺乏使用经历的受访者无法通过感知“互联网+护理服务”使用的简便性判断其有用性。

3.2.6 感知风险 感知风险是指患者在接受网约护理服务过程中对结果感知的不确定性，可以表现为对健康风险、隐私风险与财产损失风险的担忧。在本次研究中，感知风险对患者采纳态度没有显著的负向影响，分析其原因，一方面可能与受访者高频使用其他在线服务模式的经验积累有关，如大多数受访者都有经历网上预订和线下接受服务的经历。虽然患者认为“互联网+护理服务”存在一定风险，但OTO(Online to Offline)服务的先前经验使他们更容易意识到潜在风险的存在，更有信心减少或避免在“互联网+护理服务”过程中的类似风险。另一方面，在我国“互联网+护理服务”主要由政府出台文件试点并推广，相关方案都明确要求积极防控和应对“互联网+护理服务”的过程风险，也在一定程度上降低患者的感知风险。

4 小结

本研究基于TAM模型和TPB理论探讨患者对“互联网+护理服务”的采纳意愿及其影响因素，结果显示患者的采纳意愿中等偏上，对“互联网+护理服务”的采纳态度受感知有用性与感知成本的直接影响，积极的采纳态度会显著影响患者的行为意愿，并根据研究结果提出相应建议。由于受疫情影响以及人力和物力等原因，仅选取衢州市的医院进行调查，研究结论的普适性还有所欠缺，未来可以继续选取浙江省宁波、嘉兴、台州等“互联网+护理服务”普及程度更高的城市开展研究，并与衢州市的调查结果进行对比，加深理解“互联网+护理服务”的患者采纳与持续使用机制。