脑卒中患者跌倒预防的最佳证据总结

安晓，李娜，黄梅英，王红

(1.山东第一医科大学·山东省医学科学院 护理学院，山东 济南 250117；2.山东第一医科大学第一附属医院·山东省千佛山医院 护理部，山东 济南 250014)

全球疾病负担研究[1]显示，我国总体脑卒中终生发病风险为39.9%，居全球首位。脑卒中有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。许多脑卒中患者存在严重的运动障碍、视觉障碍等并发症，这不仅限制了患者的行动和社会参与，而且增加了患者跌倒的风险[2]。有调查[3]显示，超过50%的脑卒中患者在出院后的两个月内反复发生跌倒，表现出更高水平的焦虑、抑郁和恐惧情绪，其中5%的患者会因跌倒而发生骨折和严重受伤，增加了患者及社会各方面的负担。因此，研究预防脑卒中患者跌倒的干预措施至关重要。2019年加拿大脑卒中最佳实践推荐[4]中指出，医护人员必须认识到患者跌倒的风险，并对其进行适当的评估和干预。本研究系统检索脑卒中患者跌倒预防的相关证据，并分类汇总出脑卒中患者跌倒预防的最佳证据，为医护人员、患者及家属提供指导。

1 资料与方法

1.1 检索策略 本研究以“脑卒中/中风/脑血管意外/脑栓塞/脑梗死/脑缺血/脑出血”“跌倒”“预防/护理”为中文关键词，以“stroke/apoplexy/cerebrovascular accident/cerebal hemorrhage/cerebal ischemia” “fall” “prevention /nursing”为英文关键词。根据“6S”证据模型依次进行检索，检索资源包括：BMJ最佳临床实践、UpToDate、英国国家临床医学研究所指南库(National institute for Health and Care Excellence, NICE)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、加拿大安大略注册护士网(Registered Nurses’ Association of Ontario,RANO)、中国临床指南文库(China Guideline Clearinghouse,CGC)、JBI证据总结数据库、Cochrane Library、EmBase、PubMed、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、美国心脏协会/美国脑卒中协会(American Heart Association/ American Sroke Association,AHA/ASA)、欧洲脑卒中组织(European Stroke Organisation，ESO)、 澳大利亚国家脑卒中基金会(National stroke foundation，NSF)、中国卒中学会(Chinese Stroke Association，CSA)等，检索时限为2001年1月至2021年7月。

1.2 证据纳入和排除标准 纳入标准：年龄≥18岁的脑卒中患者为研究对象；内容涉及脑卒中患者跌倒的预防或干预研究；根据“6S”证据模型纳入相关指南、系统评价、专家共识、证据总结；文献的语种为英文或中文。排除标准：其他疾病患者的跌倒、信息不全、无法获取全文及文献质量评价不通过的研究。

1.3 文献质量评价标准 采用临床指南研究与评价系统(2012版)(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument，AGREE Ⅱ)[5]对纳入的指南进行质量评价。采用JBI循证医疗健康中心(2017)专家共识评价标准[6]对所纳入的专家共识进行质量评价。对于纳入的系统评价采用系统评价评估工具(aassessment of multiple systematic reviews，AMSTAR)[7]进行评价。

1.4 文献质量评价过程 由2名经过循证培训的研究人员独立进行文献质量评价，意见不一致时与第3人协商。证据来源不同或结论冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、近期发表优先的纳入原则。

2 结果

2.1 文献纳入结果 初检后获得文献997篇，通过手动检索补充文献2篇，剔除重复文献159篇，筛选得到文献840篇；阅读文献题目、摘要后，排除与主题无关文献767篇；经过阅读全文后排除文献56篇，其中包括内容重复8篇，其他类型文献15篇，与主题无关3篇，陈旧文献2篇；对初筛后的文献进行质量评价，排除质量不合格文献1篇；最终纳入16篇文献，其中8篇指南、2篇专家共识、6篇系统评价。纳入文献的一般特征见表 1。

表1 纳入文献的一般特征

续表1

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的文献质量评价结果 本研究共纳入指南8篇[4,8-14]。纳入指南的各领域评价结果及推荐级别详见表 2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2 专家共识的文献质量评价结果 本研究共纳入 2 篇专家共识[15-16]，质量评价结果为全部条目均为“是”，文献质量合格并推荐采用。

2.2.3 系统评价的文献质量评价结果 本研究共纳入6篇系统评价[17-22]，整体质量合格，均推荐采用，评价结果见表 3。

表3 纳入系统评价的质量评价结果

2.3 证据描述与汇总 本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014版)[23]对纳入的证据进行1～5级证据分级，研究设计越严谨，证据等级越高。推荐级别则通过证据的有效性、可行性、适用性、临床意义进行判别。其中推荐强度分为A级(强推荐)以及B级(弱推荐)。通过证据提取、分类以及汇总，最终从危险因素、风险评估、药物管理、活动训练、健康教育、知识与技能培训6个维度进行了证据总结，最终汇总形成22条最佳证据，见表 4。

3 讨论

第1～7条证据[4,8-9,11,15,19,21]描述了脑卒中患者跌倒的危险因素及风险评估相关内容。系统评价[19,21]结果表明患者存在认知、听力、平衡以及移动方面的障碍、直立性低血压、脱水、肌肉无力、服用镇静剂或精神药物，合并高血压、骨关节炎、骨质疏松症均是跌倒的危险因素。医护人员应在患者入院时、住院期间健康状况发生变化时及时进行跌倒风险评估及跌倒恐惧评估。对于跌倒高风险的患者，可由医护人员进行全面的跨学科评估。目前证据推荐使用的评估工具为Berg平衡量表和Morse跌倒风险评价表，医护人员必须认识到患者跌倒的风险，并进行适当的评估。

表4 脑卒中患者跌倒预防的最佳证据总结

第8～11条证据从药物管理、活动训练两个方面进行描述。2篇指南[11,14]及系统评价均建议缺乏维生素D或跌倒高风险的脑卒中患者应补充钙和维生素D，有骨折史的女性应服用双磷酸盐。一项纳入8篇随机对照试验的系统评价[18]显示,患者出院后参加平衡训练可预防跌倒，最佳实践指南中建议跌倒高风险的脑卒中患者每周至少参加两次身体锻炼。有研究[24]表明，运动并未降低脑卒中患者跌倒的发生率，这可能与患者病情、所处环境等不同有关。根据证据质量优先原则，推荐出院后的脑卒中患者进行适当运动，可考虑参加平衡训练。

第12～19条证据围绕健康教育方面进行阐述。中国脑卒中护理指导规范[12]中提出，医护人员应根据患者跌倒危险程度给予针对性的健康教育，如帮助患者熟悉环境，指导患者注意生活起居的安全、学会床上排便，告知其某些药物的不良反应可能会增加跌倒的风险，重视患者的心理状态，为患者提供安全的环境等。指南[4,8,13]与专家共识[16]中均指出，医护人员应使出院的患者及照顾者意识到患者发生跌倒的风险，可给予改善环境安全的信息支持，建立多学科康复小组为患者及其照顾者制定避免跌倒的策略。

第19～22条证据总结了知识与技能培训的相关内容。最佳实践指南[4]中推荐，患者、家属及护理人员接受跌倒相关的技能培训，其中包括不同类型辅助工具的使用技巧(如轮椅、拐杖等)、跌倒时的应对技巧以及跌倒后如何重新站起等。中国脑卒中护理指导规范[12]中强调，要重视安全检查制度的建立，护理人员应学习法律法规及安全制度的相关知识，提高安全管理意识，从而减少患者跌倒的发生。

4 小结

本研究分类汇总了22条关于脑卒中患者跌倒预防的相关证据，为医护人员提供了循证依据。建议证据应用时，对脑卒中患者进行充分的评估，识别患者存在的相关危险因素，结合患者认知功能、平衡功能、心理状态及周围环境的评估结果，针对不同程度跌倒风险的患者制定个性化的跌倒预防策略。当前有关“脑卒中患者跌倒预防”的证据质量参差不齐且在持续更新中。在未来的研究中，研究者可以进行更加严谨的原始研究，为临床提供科学可靠的实践证据。