声门下吸引导管预防呼吸机相关性肺炎在心外ICU中的应用研究

刘 超，孟树萍，刘富荣，陈会娟，胡延磊，曹丹丹，王 磊，曹 烨，王书鹏

呼吸机相关性肺炎(VAP)是ICU机械通气患者的常见并发症，患者发病后会增大抗生素的使用量，延长住院时间，提高医疗费用，且相关病死率高达25%～50%，是ICU患者死亡的常见原因之一[1]。既往研究中曾指出[2-3]，ICU机械通气患者VAP的发病率约为20%，多数学者认为含有病原体的分泌物随着呼吸和吞咽进入呼吸道，治疗中建立的人工气道对人体气道内正常的黏液分泌和纤毛活动产生不良影响等因素是造成机械通气患者VAP发病率较高的原因。本研究中所纳入的心外科手术患者常病情危重，手术创伤也相对严重，发生VAP后死亡率较高，因此应当积极预防VAP发生，以改善心外科手术患者的预后。近年来有学者研究发现，声门下分泌物清洁不彻底为ICU机械通气患者发生VAP的危险因素，因此提出通过放置声门下吸引导管进行引流能够帮助预防VAP，即通过使用附带气囊导管内壁的引流管路，对气囊上滞留物进行间断或持续负压引流，但目前临床中对于声门下吸引的应用于心外科ICU重症患者的研究相对较少[4-5]。本研究分析了声门下吸引导管预防VAP在心外ICU中的应用效果，以期能为今后临床治疗提供参考。现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2019年11月至2020年11月在我院接受成人心外科手术的300例患者为研究对象，将其借助Excel表格采用简单随机分组法分为实验组和对照组，每组各150例。实验组中男性77例，女性73例，平均年龄为(46.35±3.55)岁，平均手术时间为(4.64±0.36)h；对照组中男性81例，女性69例，平均年龄为(47.65±3.41)岁，平均手术时间为(4.69±0.41)h。2组具有可比性。

1.1.1 VAP诊断标准：参考中华医学会重症医学分会制定的呼吸机相关性肺炎诊断标准[6]，即：①发热且体温升高超过1 ℃，或>38 ℃；②白细胞计数增长超过基础值25%，或>10×109/L；③呼吸道溢出脓性分泌物；④新生或逐渐进展为肺部浸润或胸片空洞。符合上述一条即可诊断。

1.1.2 纳入标准：①于我院完成心外科手术后入住ICU者；②年龄≥18周岁者；③经口气管插管接呼吸机行机械通气者；④机械通气时间>8 h者。

1.1.3 排除标准：①插管前合并急性或慢性呼吸道感染者；②食管、口咽部、气管外伤或手术史者；③院外行气管插管者；④烧伤或鼻窦炎患者；⑤中途转院或非VAP死亡者。

1.2 方法

1.2.1 对照组：①常规给予用药指导、饮食指导、口腔清洁、半卧位、严格无菌操作等常规护理；②避免误吸，即床头抬高30°，头后仰，给予持续胃肠内负压引流，确保气管插管气囊充气压力适宜；③人工气道管理，尽量选择表面镀银的气道导管，维持气囊压力25～30 cmH2O，4 h检测1次，每周更换呼吸机管道1次，24 h更换灭菌蒸馏水1次，并及时清洗空气过滤网和倾倒冷凝水；④呼吸道管理，固定气管插管后应加强翻身叩背护理，及时清除呼吸道分泌物，使用呼吸机湿化罐持续湿化并维持吸入管道气体温度在35～38℃；⑤口腔护理，每6 h 均使用0.9%生理盐水由口腔一侧进入对患者口腔进行冲洗，然后由另一侧吸引冲洗液，冲洗量为0.02 L，冲洗后使用生理盐水棉球擦拭口腔各部位。

1.2.2 实验组：在与对照组相同的护理基础上，给予带气囊上吸引的气管插管，给予声门下吸引。使用可冲洗加强型气管插管(型号：7.0～8.0；生产厂家：广州艾默克医疗器械有限公司；产品注册号：粤械注准20172660258)。①早期护理：麻醉开始即给予声门下吸引气管插管，气管切开术后24 h 后通过冲洗法使用无菌水将痰液和凝血块抽出，连接集痰瓶开始持续负压吸引；②按需吸痰：使用无菌注射器抽吸无菌水后，对气囊上方滞留物通过气管导管背侧冲洗，直至清澈；③负压调节：控制负压范围为100～150 mmHg，避免负压过小或过大而造成吸引效果不佳；④确保吸引管路通畅：不折叠扭曲管路，妥善放置集痰器，预防因负压吸引压力过高而导致的咳嗽；⑤维持气囊压力：冲洗前评估气囊压力，维持气囊压力25～30 cmH2O，每4 h 检测1次。

1.3 观察指标：于患者进入ICU当天(T0)和转出ICU前24 h 内(T1)监测或记录以下指标。①呼吸力学：使用床旁呼吸力学检测器检测患者的WOB、Cdyn、PIP、Raw水平。②记录并比较VAP发生率、机械通气时间、ICU住院时间、VAP发生时间。③炎性因子：抽取患者5 mL清晨空腹静脉血，以3 000 r/min的速率离心取上清液(半径10 cm)，采用酶联免疫吸附法检测血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平。④血氧指标：使用血气分析检测PaO2、血氧饱和度、PaCO2水平。⑤病原菌培养：佩戴无菌手套，严格按照要求采集下呼吸道滞留物标本，使用无菌干燥咽拭子试管密封送检。

1.4 统计学方法:采用SPSS 22.0统计软件，计量资料和计数资料分别采用t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者呼吸力学指标比较:2组T0时刻的WOB、Cdyn、PIP、Raw水平比较差异统计学无意义(P>0.05)，T1较T0时刻2组患者的WOB、Cdyn、PIP水平均升高(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者各呼吸力学指标比较

2.2 2组患者VAP发生、机械通气和ICU住院情况比较：对照组共有14例患者(9.3%)发生VAP，实验组共发生3例(2.0%)VAP，实验组患者的VAP发生率、机械通气时间和ICU住院时间均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者VAP发生、机械通气和ICU住院情况比较

2.3 2组患者各炎性相关因子水平比较:2组T0时刻的血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平比较差异统计学无意义(P>0.05)，T1较T0时刻2组患者的血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平均降低(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者各炎性相关因子水平比较

2.4 2组患者各血氧指标水平比较：2组T0时刻的PaO2、PaCO2、血氧饱和度水平比较差异统计学无意义(P>0.05)，T1较T0时刻2组患者的血氧饱和度水平均升高，且实验组高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者各血氧指标水平比较

2.5 2组患者下呼吸道滞留物细菌培养结果比较:实验组与对照组患者下呼吸道滞留物细菌培养均以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主，2组比较差异无统计学意义(χ2=1.74,P>0.05)，见表5。

表5 2组患者下呼吸道滞留物细菌培养结果比较[n(%)]

3 讨论

心外科ICU重症患者术后接受机械通气治疗是提高临床救治成功率的关键，但是由于心脏术后患者心功能明显降低，其机械通气时间延长，营养不良、慢性阻塞性肺疾病等发生率较高，导致VAP的发生率明显升高，患者发病后不仅病情加重，死亡率也大大升高[7]。VAP的发生多数是因器械通气对呼吸道的正常防御屏障造成损伤，导致纤毛运动和咳嗽反射能力减弱，因此使细菌定植风险率提升，造成气囊和气管导管极易聚集分泌物，进而诱发肺部感染[8]。因此积极寻找预防心外科ICU重症患者发生VAP的有效措施，对于促进患者康复、改善预后有重要意义[9]。已有大量研究证实[10-11]，声门下吸引能够有效预防VAP等并发症的发生，但目前尚未有学者将其用于心外科ICU重症患者的临床治疗中，本文对其展开研究。

ICU机械通气患者治疗过程中人工气道会对呼吸道正常防御功能产生破坏，进而抑制正常的吞咽和咳嗽反射，同时胃管置入过程中会增加食管反流和胃反流的发生率，而胃肠道反流物和咽喉部滞留物内的细菌会随着反流物和滞留物而在气囊上方沉积，因此当气囊压力降低时，气囊上方的滞留物则会随着气管壁间隙和气囊而进入下呼吸道，诱发VAP发生[12-14]。本文研究结果显示，实验组患者采用声门下吸引导管引流气囊上方滞留物，能够有效缓解患者的炎性反应，且不会对机体产生明显刺激而造成巨大的血氧波动，诱发应激反应，而延缓康复进程。同时本文实验组患者采用持续声门下吸引，操作简单，其与普通气管内导管相比，可通过给予恒定负压达到较好的吸引滞留物效果，有效减少了气囊上方的滞留物量，避免了滞留物随着气囊进入下呼吸道而诱发感染[15-16]。同时实验组患者配合给予患者无菌水冲洗，其黏膜刺激性较小，具有广谱抗菌作用，还能够通过改变细菌胞浆膜通透性而杀灭细菌，冲洗后口腔和管壁内残存的药液仍能继续发挥效果，同时无菌水冲洗还能够帮助稀释痰液，促进痰液吸出，确保引流孔畅通[17-18]。因此可见采用声门下吸引导管引流气囊上方滞留物可有限减少VAP发生率，而VAP作为延长ICU住院时间和延缓康复进程的重要因素，因此实验组患者康复进程加快，ICU住院时间缩短，也避免了呼吸功能受到损伤。进一步分析中发现实验组与对照组患者下呼吸道滞留物细菌均以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主，提示临床中应选择有效抵抗铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌的抗生素，以减少VAP的发生，改善预后。本文在研究中不仅探究了声门下吸引导管对于心外科手术患者VAP发生率的影响，也初步探究了该技术对患者呼吸功能的改善效果，为今后临床治疗提供参考。但本研究为前瞻性研究，因此并未对声门下吸引导管应用于合并VAP和未合并VAP心外科手术患者的效果进行比较；同时本研究中所选取的研究对象存在地域局限性，提示今后应进一步扩大研究样本量和选取范围，并比较合并VAP与否时对声门下吸引导管应用效果的影响。

综上所述，声门下吸引导管可以改善心外科手术患者术后ICU内呼吸功能，缓解炎性反应，稳定血氧变化，缩短机械通气时间和ICU住院时间，降低VAP发生率。