左束支区域起搏用于心室起搏电极植入治疗心动过缓的临床疗效及安全性

朱路勇，王岳松，董学滨，邵旭武，王学忠

安徽医科大学马鞍山临床学院，安徽马鞍山 243000

近年来，左束支区域起搏（LBBaP）备受临床关注，与传统的右心室心尖部起搏（RVAP）和右心室间隔部起搏（RVSP）比较更符合生理性传导顺序，理论上应该优于上述起搏方式，临床实践中也体现了其优越性［1］，但该项技术临床应用和疗效观察时间不长，样本量不大，需要更多临床研究对其有效性和安全性进行探讨。本研究入选111例心脏起搏患者，观察LBBaP的临床效果及安全性，并与RVAP、RVSP作对比，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年8月—2020年8月本院心内科收治的因心动过缓需起搏治疗的患者111例，男65例、女46例，年龄（72.8±5.9）岁，均符合植入双腔起搏器Ⅱa类以上指征［2］。本研究通过医院伦理委员会论证，患者及家属知情同意。排除标准：合并严重肝肾功能不全、急性感染、代谢紊乱、肿瘤等；植入单腔起搏器；肥厚型心肌病；失访。依据心室起搏电极植入部位将患者分为三组：RVAP组、RVSP组、LBBaP组。RVAP组男20例、女16例，年龄（71.75±10.25）岁，合并房室传导阻滞（AVB）23例、病态窦房结综合征（SSS）13例、高血压12例、糖尿病7例、冠心病11例、心力衰竭13例；RVSP组男19例、女14例，年龄（72.12±7.67）岁，合并AVB 21例、SSS 12例、高血压13例、糖尿病8例、冠心病9例、心力衰竭10例；LBBaP组男26例、女16例，年龄（74.60±9.78）岁，合并AVB 25例、SSS17例、高血压15例、糖尿病9例、冠心病12例、心力衰竭15例。三组临床资料比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 起搏电极植入方法 三组均常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻，采用Seldinger血管穿刺法穿刺左锁骨下静脉或腋静脉，穿刺成功后植入电极。RVAP组：将圣尤达ST 1888TC-58电极在塑形钢丝引导下跨过三尖瓣植入右室心尖部，左前斜位30°～45°电极头端朝向脊柱，测起搏参数（阈值、感知和阻抗）满意后固定电极。RVSP组：将圣尤达ST 1888TC-58主动电极在塑形钢丝引导下跨过三尖瓣送至右室流出道，再换用形似“天鹅颈”的塑形钢丝，将电极由流出道下滑拉至右室流入道间隔部，左前斜位30°～45°电极头端朝向脊柱，测起搏参数满意后，旋出导线前端螺旋固定电极。LBBaP组：将SelectSecure 3830电极在C315传送导管引导下植入室间隔左束支及其分支附近，进行选择性或非选择性左束支起搏，通过影像（左前斜位30°～45°、右前斜位30°～40°）、心电图QRS波形态、电极阻抗和造影判断电极位置和深度，左前斜位电极头端朝向脊柱，造影见电极头端进入室间隔8～9 mm。术中电活动满足以下特征［3］：①心电图表现右束支传导阻滞形态或自身的左束支传导阻滞得到改善或者纠正；②术中通常可以记录到左束支电位；③起搏后的左室激动时间短且迅速。心房电极（ST 1888TC-52）在塑形钢丝引导下植入右心耳。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 起搏参数统计 三组于术中测起搏参数（阈值、感知和阻抗），于术后7 d、术后12个月使用程控仪复测起搏参数。

1.3.2 心功能评价 三组心力衰竭与非心力衰竭患者分别于术前及术后7 d、12个月进行心脏超声检查，由同一名心脏专科超声医师完成。于患者胸骨旁左室长轴切面测量左心室舒张末期内径（LVDd）、左心室收缩末期内径（LVDs），用改良双平面Simpson法测量左室射血分数（LVEF）。取三组清晨空腹肘静脉血2 mL，放入抗凝剂管中，3 000 r/min离心10 min（离心半径15 cm），分离血浆，于-80℃的低温冰箱中保存，应用电化学发光法检测血浆脑钠肽前体（NT-proBNP）。应用美国罗氏Cobas E602自动检测仪，罗氏NT-proBNP免疫检测试剂盒。血浆NTproBNP心力衰竭诊断值：50岁以下＞450 ng/L，50～75岁＞900 ng/L，75岁以上＞1 800 ng/L可诊断［4］。

1.3.3 QRS波时限统计 三组分别于术前及术后7 d、12个月进行十二导联心电图检查，记录患者的QRS波时限，QRS波时限由心电图机自动检测结合心血管专科医师手测矫正。

1.3.4 不良事件、心力衰竭再住院及死亡情况统计 统计三组起搏相关并发症（电极脱位、参数异常、心肌穿孔、电极断裂、囊袋感染和三尖瓣反流等）、心力衰竭再住院及心源性死亡情况。

1.3.5 手术时长、射线曝光时长及射线剂量统计 统计LBBaP、RVAP、RVSP组患者的手术时长（局部麻醉开始至囊袋关闭）、射线曝光时长、射线剂量。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析或重复测量方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时间起搏参数比较 见表1。

表1 三组不同时间起搏参数比较（±s）

表1 三组不同时间起搏参数比较（±s）

注：与同组术中比较，*P＜0.05；同期各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

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2.2 三组手术前后心功能指标比较 见表2～5。

表2 三组心力衰竭与非心力衰竭患者手术前后LVEF比较（%，-x±s）

2.3 三组手术前后QRS波时限比较 见表6。

表6 三组手术前后QRS波时限比较（ms，-x±s）

2.4 三组不良事件、心力衰竭再住院情况比较 三组均顺利植入心房、心室电极导线和起搏器，术后随访期间未出现电极脱位、参数异常、心肌穿孔、电极断裂、囊袋感染和三尖瓣返流等不良事件发生，三组均无死亡病例。RVAP组、RVSP组、LBBaP组心力衰竭再住院分别为4（30.77%）、2（20.00%）、0例。LBBaP组心力衰竭再住院率低于RVAP组（P＜0.05），与RVSP组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 三组手术时长、射线曝光时长及射线剂量比较 见表7。

表3 三组心力衰竭与非心力衰竭患者手术前后LVDs比较（mm，±s）

表3 三组心力衰竭与非心力衰竭患者手术前后LVDs比较（mm，±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

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表7 三组手术时长、射线曝光时长及射线剂量比较（±s）

表7 三组手术时长、射线曝光时长及射线剂量比较（±s）

注：与LBBaP组比较，*P＜0.05。

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3 讨论

传统的RVAP因心尖部肌小梁丰富、受血流冲击小、固定牢固、电极操作易到位、操作简单、起搏参数可靠、阈值稳定等优点而广泛应用于临床，但随着时间的推移，RVAP新发心房颤动和心力衰竭，甚至增加患者病死率的报道越来越多［5］。这可能与RVAP逆行激动，使整个心室的收缩形态及起始方向与正常顺序相反，形成心肌电—机械活动失同步有关。随后出现的RVSP，较为符合心室的正常激动顺序，但RVSP对患者心脏功能的影响一直存有争议［6-7］。近年来兴起的希氏束起搏（HBP）是目前认为最符合生理的起搏方式，可以获得更好的双室电—机械同步，降低右室起搏所致的心力衰竭和心律失常发生风险［8］。但因其急性期阈值较高，远期阈值不稳定，导线重置率较高，植入位点不能跨越阻滞部位等［9］，又限制了HBP的临床应用。

表4 三组心力衰竭与非心力衰竭患者手术前后LVDd比较（mm，±s）

表4 三组心力衰竭与非心力衰竭患者手术前后LVDd比较（mm，±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

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左束支起搏（LBBP）的出现弥补了HBP的部分不足。LBBP又分为选择性和非选择性，统称为LBBaP［10］。LBBaP可跨越希氏束或左束支主干近端的病变，而纠正完全性左束支传导阻滞［11］，夺获阈值低、R波感知良好、起搏参数稳定、手术成功率高。研究证实，LBBaP同样可以实现左心室内电同步，显著改善心脏失同步［12］。本研究结果表明，对于术前无心力衰竭患者，LBBaP、RVSP、RVAP三种起搏方式对心脏功能的影响无明显差别，与以往相关研究［13］结果不太一致，可能与观察时间不够长有关。但对于术前已有心力衰竭的患者，RVAP对围手术期心脏功能无影响，心力衰竭相关标志物血浆NT-proBNP有所改善，可能与住院期间规范心力衰竭药物治疗有关。但术后12个月随访发现，心脏功能有恶化趋势，可能与长时间RVAP造成心肌电—机械活动失同步发生心室重构有关。RVSP患者术后12个月随访与围手术期一样，心脏功能各项指标均无明显变化，说明RVSP对合并心力衰竭患者心脏功能无明显影响，效果优于RVAP。LBBaP患者术后12个月随访，心脏功能各项指标均有改善，与国内外相关研究［14-15］结果一致。

研究证明，QRS波时限是术后心力衰竭的预测指标之一，QRS波时限越长，对心脏功能的负面影响越大［16］。本研究发现，与术前比较，三组术后起搏QRS波时限均延长，但RVAP组延长最多，LBBaP组延长最少，RVSP组介于两者之间；术后12个月随访，RVAP组心力衰竭再住院率高于LBBaP组。LBBaP相较于其他两种起搏方式，可以缩短起搏QRS波时限，对患者预后有积极影响。

起搏相关并发症比较常见的有电极移位或脱位、参数异常、心肌穿孔、电极断裂、囊袋感染和三尖瓣返流等，以上并发症会降低起搏给患者带来的获益，影响患者的预后。RVAP和RVSP临床应用时间较长，安全性已得到证实。LBBaP是近几年兴起的一项起搏治疗技术，其临床应用的安全性报道不多，从一些短时间、小样本、单中心的观察研究来看，大部分实施LBBaP的患者在术后3个月～1年的短中期随访中参数稳定，无慢性阈值增高或感知不良等情况。本研究中42例LBBaP患者术后7 d与术后12个月起搏参数均无差异，起搏参数均保持稳定。三组患者术后起搏器参数较术中均有所改善，可能与术中电极损伤心肌细胞造成心肌细胞水肿，影响起搏参数，术后心肌水肿消退有关。在安全性方面，术后短期内随访大多数患者无导线相关并发症，极少数患者出现导线穿孔或移位、三尖瓣关闭不全不同程度加重［15］，可能与术中导线旋入位置和导线张力有关。本研究入选42例LBBaP患者，进行为期12个月的临床观察，尚未发生起搏相关并发症。

表5 三组心力衰竭与非心力衰竭患者手术前后血浆NT-proBNP比较（pg/mL，±s）

表5 三组心力衰竭与非心力衰竭患者手术前后血浆NT-proBNP比较（pg/mL，±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

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本研究发现LBBaP手术时间、射线曝光时长和剂量长于和高于其他两种起搏方式，与以往研究［17］相符合。但对数据进一步分析发现，三组数据中，LBBaP组的标准差较大，提示组内数据呈偏心分布，可能与初始学习曲线有关。随着熟练程度的增加，三组相关指标差异逐渐缩小。

总之，LBBaP对QRS波时限和心脏功能无明显影响，且可以改善合并心力衰竭患者的临床症状，降低其再住院率，同时起搏参数稳定，并发症少，可以作为起搏依赖尤其是合并心力衰竭患者的首选起搏方式。熟练操作后可缩短手术时长、射线曝光时长，减少射线剂量。由于本研究样本数量不多，观察时间短，需进行大样本、多中心、长时间的研究以观察其临床效果。