猫黄疸的诊断治疗新思路

翟卫民

（上海晶明宠物医院，上海 200331）

黄疸是猫临床常见疾病之一。红细胞降解，肝脏或胆囊出现异常，均可影响胆红素代谢进而形成黄疸[1-2]。胆红素在网状内皮系统单核-巨噬细胞中依次转化为胆绿素、非结合胆红素。非结合胆红素为脂溶性，易穿过细胞膜与血清中的白蛋白结合，输送至肝脏后与白蛋白分离；通过被动扩散或载体介导的模式进入肝细胞，转运至光面内质网，在尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（uridine diphosphate glucuronosyl transferase1A1，UGT1A1）作用下转化为结合胆红素[3-5]。结合胆红素为水溶性，经肝细胞转运至胆道系统，于肠道中生成尿胆原、粪胆原排出体外[6-8]。10%～20%尿胆原被肠道重新吸收，进入肠肝循环；体循环中部分尿胆原经肾脏排泄。

黄疸可根据胆红素的生成顺序及途径，分为肝前性黄疸、肝性黄疸、肝后行性黄疸。高含量的胆红素可引起神经麻痹，肠道蠕动减弱，使肝脏细胞缺氧引起肝脏损伤，导致食欲减损甚至废绝，出现呕吐、体重减轻、弹跳力及活动能力下降、皮肤及黏膜黄染等症状，严重者甚至可引起脑神经及皮肤系统异常[9-11]。

散养状态的猫，主人常难以提供完整病史，确诊需要借助多项实验室检查。但因宠物医院临床条件的限制，并不能及时进行所有检查；且因疾病存在复杂性，检查结果间也可能互相矛盾。本文针对一呈严重溶血性黄疸、高胆红素血症病例的诊断治疗过程加以记录，以期为此类疾病的诊治提供参考。

1 病例资料

患猫为9岁公猫，散养。近期常呕吐，体重减轻，弹跳力、活动能力下降，食欲废绝。经血常规及血液生化、B超检查，诊断为免疫介导性溶血引起黄疸。血常规检查结果见表1，血液生化检查结果见表2。

表1 患猫7月24日血常规检查结果Tab.1 Result of blood routine examinations of sick cat on July 24th

表2 患猫7月24日血液生化检查结果Tab.2 Result of blood biochemical test of sick cat on July 24th

经3 d输液及抗生素治疗，患猫症状稍好转，能够进食一些流质食品。但化验结果显示，红细胞数值降至5.99 ×1012/L，红细胞比容降至20.7%，血红蛋白降至77 g/L等，提示溶血状况进一步恶化。血常规检查结果见表3，血液生化检查结果见表4。

表3 患猫7月27日血常规检查结果Tab.3 Result of blood routine examinations of sick cat on July 27th

表4 患猫7月27日血液生化检查结果Tab.4 Result of blood biochemical test of sick cat on July 27th

医生怀疑诊断方向有误，重新推断疾病为两个方向：胆道严重阻塞甚至胆囊破裂，要求开腹探查；病毒感染，怀疑猫艾滋、猫传染性腹膜炎。医生要求病毒排查，并表示该猫随时有生命危险，转院至此。

2 检查结果

2.1 临床检查结果

患猫皮肤、结膜及黏膜黄染，牙齿牙龈无明显异常，行走无力。体重2.6 kg，体温38.6 ℃。天然孔干净，颈背部皮肤3 cm见方的脱毛斑，皮肤增厚。

2.2 血常规及血涂片检查结果

血涂片检查未发现血液寄生虫。根据前一家宠物医院7 月24 日、27 日的血常规检查结果发现，患猫红细胞各项指数变化趋势一致，红细胞数量、红细胞比容、血红蛋白等指标持续恶化。

2.3 血液生化检查结果

根据前一家宠物医院的化验结果，丙氨酸氨基转移酶、总胆红素分别降至352 U/L、107 µmol/L；而碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶分别升至286 U/L、11 U/L。治疗结果推翻前期诊断，临床症状变化与化验指标变化相矛盾。

2.4 贫血疾病筛查结果

取患猫血液，EDTA抗凝保存，送至上海联宠国际检测中心进行猫白血病病毒、猫艾滋病病毒、猫嗜血支原体、猫汉巴尔通体等项目的PCR检测，结果均为阴性。

2.5 诊断思路

结合整个疾病的发展过程可知，疾病呈长期慢性发展，可排除急性炎症。肝酶指标轻微升高，可排除肝脏性黄疸、胆囊阻塞性黄疸。两次血常规指标中红细胞数、红细胞比容、血红蛋白、平均红细胞体积等指标均持续降低；平均红细胞血红蛋白浓度则持续升高。通过输液、抗生素治疗，肝脏指标及红细胞数量等指标无明显改善，说明溶血的“元凶”仍然存在。临床诊断难以短时间内确定病因时，需要对症治疗继续探索病因。

3 治疗

3.1 驱虫

患猫之前散养，因此需要驱虫。使用博来恩滴剂（主要成分为非泼罗尼、甲氧普烯、乙酰氨基阿维菌素、吡喹酮）1支，滴于颈背部皮肤。

3.2 对症治疗

静脉推注：注射维生素C注射液（4 mL，每日2次）。

口服：熊去氧胆酸片（15 mg/kg，每日2次）、舒肝片（主要成分为s-腺苷甲硫氨酸、葡醛内酯、α-硫辛酸、水飞蓟素；每次一粒，每日4次）；50%葡萄糖注射液3 mL+维生素C注射液4 mL+复合维生素B注射液1 mL（每日2次）。

喂食：注射器分次灌服流质罐头、水各10 mL，每日2次（9：00、17：00）。

经3 d 治疗，患猫精神状况明显好转，活动能力增强，食欲逐渐增加，能够主动吃一些猫粮、罐头。

第7 d进行血常规、血液生化检查，红细胞指数恢复正常，肝酶指数有所下降。血常规检查结果见表5，血液生化检查结果见表6。

表5 患猫8月3日血常规检查结果Tab.5 Result of blood routine examinations of sick cat on August 3th

续表5 患猫8月3日血常规检查结果Tab.5(continued) Result of blood routine examinations of sick cat on August 3th

表6 患猫8月3日血液生化检查结果Tab.6 Result of blood biochemical test of sick cat on August 3h

第14 d 进行血常规、血液生化检查，红细胞指数完全恢复正常，肝酶指标完全恢复正常。血常规检查结果见表7，血液生化检查结果见表8。患猫出院，一个月后回访，食欲、精神状况完全恢复正常。

表7 患猫8月10日血常规检查结果Tab.7 Result of blood routine examinations of sick cat on August 10th

续表7 患猫8月10日血常规检查结果Tab.7(continued) Result of blood routine examinations of sick cat on August 10th

4 讨论

本病例的主要症状包括溶血、黄疸、肝损伤、食欲废绝引起的消化道功能障碍等，血液检查中并未发现体内寄生虫。排除病毒及血液寄生虫，抗生素治疗后依然存在引发溶血的因素；患猫进行体外驱虫后，溶血症状迅速改善，说明本病例中的溶血极大可能由外寄生虫毒素。

按照中兽医的观点，“胃”是后天之本，食欲的恢复是疾病治疗的关键之处[12]，通过强喂食及口服维生素增加食欲。

熊去氧胆酸呈弱酸，具有亲水性。有研究表明，熊去氧胆酸片对黄疸的治疗具有一定效果[13-15]。不仅能够取代体内胆酸池中被浓缩而具有毒性的胆酸，还可刺激胆酸流动，具有免疫调节、抗细胞凋亡的功能，能够促进谷胱甘肽的合成[16-17]。舒肝片可增强肝脏的解毒功能，具有抗炎、保护肝细胞膜的功能，可改善肝脏功能。

维生素C（VC）是一种重要的维生素，具有广泛而复杂的作用。机体缺乏VC易患VC缺乏病，前驱症状包括全身无力、厌食，胃肠道功能减退，齿龈感染肿胀形成牙龈炎，胶原蛋白合成障碍，骨质疏松，全身出血，严重可表现血肿和瘀斑；婴幼儿病例可导致发育迟缓。猫食物中碳水化合物量少于维持量时可剌激脂肪酸动员；脂肪酸无法在肝脏中完全氧化，剩余脂肪酸滞留于肝脏细胞，故增加了脂肪沉积。过多的脂肪酸堆积于细胞内，破坏线粒体膜的流动性，引发内质网应激和线粒体功能障碍。线粒体功能障碍可过量产生活性氧，引发细胞炎症和凋亡，最终导致肝脏纤维化。细胞内的脂质氧化产生活性氧自由基（reactive oxygenspecies，ROS），引起氧化应激和炎症反应，肝细胞受到损伤[16-18]。脂质堆积于枯否氏细胞可促进炎症因子白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）释放，导致肝细胞发生炎症反应[19]，肝脏状况进一步恶化，导致食欲下降[20]。大量清除氧自由基，可减轻氧自由基对脂质中多价不饱和脂肪酸的损害，能够抑制炎性细胞释放超氧化物产物，减轻炎症对其他组织的损伤；且可提高细胞吞噬功能，促进干扰素生成，维持机体免疫功能；还可强化中性多核白细胞及淋巴细胞的杀菌能力。大剂量VC 能够提高淋巴细胞转化率，促进机体产生白细胞介素-1、白细胞介素-2、白细胞介素-6 等免疫因子，还可调节TET 酶促进DNA 去甲基化。此外，在低于抗氧化活性所需药物浓度（小于1 mmol/L）的情况下，VC 可能通过增加5-羟甲基胞嘧啶水平缓解DNA损伤反应。有研究表明，以成人剂量3 000～10 000 mg/d、大鼠1 000 mg/d 为例，短期内大剂量应用VC 未发现明显不良反应[21]。本病例中，患猫的VC剂量是1 200 mg/d，静脉推注的效果优于口服；原因可能为VC可快速清除大量自由基，调节内环境稳态，避免肝脏二次损伤[22]。因此，使用大剂量VC可明显加快黄疸消退速度，提高患猫食欲，迅速缓解临床症状[18-20]。但长期且大剂量使用VC 会影响机体水盐代谢，可导致尿中结晶增多，产生尿结石的概率增大，损伤肾脏；短期应用(1～2 w)不会产生此类副作用。

5 结论

猫黄疸病例配合应用大剂量维生素C，能够快速提高患猫食欲，改善临床症状。