老年患者内镜逆行胰胆管造影术后发生高淀粉酶血症的影响因素分析

缪冉，朱娜，刘志全，姚文衍，李鲲鹏，蔡澄，薛春华，王道恒，宋旭炜，戚大川

同济大学附属上海市第四人民医院肝胆胰外科，上海200434

作为一种微创手术，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）常用于肝脏、胆道和胰腺疾病的诊断与治疗。ERCP于上世纪80年代在我国开展，目前已非常普及，其操作成功率也已明显提升，插管成功率可达95%以上，达到国际先进水平［1］。虽然ERCP 创伤较小，但手术患者多为老年人，术后仍有一定的并发症发生可能，部分严重并发症会对老年患者造成较大的危害，甚至导致死亡。据统计，ERCP 术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis， PEP）的发生率为0.4%～5.4%，严重者可发生急性重症胰腺炎，诱发多器官功能衰竭。高淀粉酶血症是ERCP 术后较为常见的并发症之一，其发生率约为1.3%～33.0%［2-3］，因此避免老年患者ERCP 术后出现高淀粉酶血症是临床医师和患者的共同目标。本研究回顾性分析了经ERCP 治疗的老年患者临床资料，探讨ERCP 术后发生高淀粉酶血症的影响因素，为及时识别高危患者和减少并发症提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020年9月—2021年11月，纳入同济大学附属上海市第四人民医院接受ERCP 治疗的54 例老年患者为研究对象，其中男性27 例、女性27 例，年龄60 ～95，平均（75.5 ±9.6）岁。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）临床资料完整；（3）接受ERCP 治疗，且符合相应手术要求。排除标准：（1）存在手术禁忌情况的患者；（2）术前胰腺炎急性发作者；（3）术前严重感染者。诊断标准：术后24 h 血淀粉酶高于正常上限值（≥110 U／L），且无腹痛或相关影像学表现。本研究经同济大学附属上海市第四人民医院医学伦理委员会批准（2021-050-001）。

1.2 资料采集

1.2.1 一般资料 收集患者的年龄、性别、体质量指数（body mass index， BMI）、术前白细胞、术前中性粒细胞、术前C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、术前肝功能和术前／后24 h 血淀粉酶等。根据术后24 h 血淀粉酶是否≥110 U／L 将受试者分为高淀粉酶血症组和对照组。

1.2.2 临床资料 记录ERCP 操作时间（静脉麻醉开始至麻醉停止时间）、有无鼻胆管引流和是否出现术后高淀粉酶血症。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 进行统计学分析。符合正态分布且方差齐性的计量资料通过均数±标准差（±s）表示，2 组间比较行独立样本t检验；计数资料通过例（%）表示，2 组间比较行x2检验；采用非条件Logistic 回归分析危险因素。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

54 例患者术后高淀粉酶血症发生率为27.78%（15／54），39 例患者未出现术后高淀粉酶血症。单因素分析结果显示，高淀粉酶血症组术前白细胞、术前中性粒细胞和术前CRP 均高于对照组；ERCP 操作时间长于对照组（均P＜0.05）。见表1。

表1 ERCP 术后高淀粉酶血症的单因素分析

2.2 多因素分析

将术前白细胞、术前中性粒细胞、术前CRP 和ERCP 操作时间作为自变量，Logistic 回归分析结果显示，术前白细胞和ERCP 操作时间是术后高淀粉酶血症的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 术后高淀粉酶血症的多因素分析

2.3 ERCP 操作时间和白细胞与术后高淀粉酶血症的关系

随着ERCP 操作时间延长及术前白细胞数增多，ERCP 术后高淀粉酶血症的病例数增加。见图1 和图2。

图1 ERCP 操作时间与术后高淀粉酶血症的关系

图2 术前白细胞与术后高淀粉酶血症的关系

3 讨论

作为肝胆胰疾病诊断与治疗相结合的手术方式，ERCP 的效果已得到验证。ERCP 患者多为老年人，随着年龄的增长，老年人身体机能逐渐衰退，对术后并发症的耐受程度也较年轻人群更差。相关研究表明，ERCP 术后部分患者会发生PEP、感染、穿孔及出血等并发症［4］，同时高淀粉酶血症也是ERCP 术后较为常见的并发症之一［5］。高淀粉酶血症患者没有任何临床症状，其发生机制与PEP 相关，推测ERCP 术后出现高淀粉酶血症是PEP 的前期表现，部分患者可能进展为PEP。虽然90%的PEP 病情为轻中度，但严重者能在短时间内转变为重症胰腺炎，危及生命。因此，临床上应重视ERCP 术后高淀粉酶血症的发生。

既往研究显示，ERCP 术后高淀粉酶血症的影响因素分为患者因素和操作因素［6］。患者术前的低BMI、糖尿病史、酗酒、感染及低白蛋白血症等容易诱发高淀粉酶血症或PEP［7-8］，因此患者因素可能包括术前体质较弱、抵抗力降低、缺乏各种微量元素或维生素等。乳头肌切开、插管困难、胰管插管、多次注入造影剂及操作时长等则是引起PEP 及高淀粉酶血症的操作因素［9］。插管困难和反复插管都可能引起十二指肠乳头肌痉挛、水肿，导致胰液流出受阻；胰管插管和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术易损伤胰管致胰液引流不畅；多次注入造影剂可导致胰管压力过大；而ERCP 操作过程会将肠道细菌带入胰胆管，上述因素均会引起高淀粉酶血症，增加PEP 的发生风险。事实上，ERCP 操作时间＞30 min 即被认为是术后感染的危险因素［10］。Guzmán-Calderón 等［11］的研究表明，减少造影剂使用和插管误入胰管的次数、通过导丝插管均能明显减少PEP 的发生。

本研究共纳入54 例接受ERCP 治疗的老年患者，27.78%（15／54）出现术后高淀粉酶血症。单因素分析表明，术前白细胞、术前中性粒细胞、术前CRP 及ERCP 术中操作时间均可能导致术后出现高淀粉酶血症。白细胞、中性粒细胞和CRP 是衡量患者术前感染情况的重要指标，术前感染较重者对ERCP 操作过程中带入胰胆管的细菌抵抗力更差，更易成为术后高淀粉酶血症的潜在危险人群。人体的正常生理结构对胆道系统有一定防御细菌入侵的功能，但在ERCP 操作过程中，部分患者由于插管困难致使操作时间显著延长。而反复插管会导致十二指肠乳头、胆管及胰管等组织损伤，也会增加术后高淀粉酶血症的风险。根据本次研究，术前白细胞和ERCP 操作时间是术后并发高淀粉酶血症的危险因素。操作时间过长增加了细菌感染和手术源性损伤风险，更易引发高淀粉酶血症。同时，性别、术前白蛋白和鼻胆管引流并非ERCP术后出现高淀粉酶血症的危险因素，考虑这一结果与本研究样本量较小有关。

综上所述，老年患者ERCP 治疗后并发高淀粉酶血症是由多因素综合作用所致。对于白细胞升高、合并感染的患者，术前应注意使用抗生素治疗。ERCP术中应尽可能缩短操作时间，避免反复插管，减少操作风险。此外，本研究尚存在一些不足，单中心回顾性研究及研究样本量较小都有可能造成统计结果偏倚。今后拟进一步扩大样本量，开展多中心前瞻性研究，进一步探究影响ERCP 术后出现高淀粉酶血症或PEP 的相关危险因素。