贵州省医联体内中西医师对多点执业政策认知与推行意愿的比较研究*

袁有树，邬卫东，刘平，龙琴英

(1.贵州大学医学院，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学；3.贵州医科大学；4.贵州护理职业技术学院)

医师多点执业是指依法取得医师资格的执业医师，按照注册类别与执业范围，在2个及以上医疗卫生机构中从事医疗活动的行为[1]。我国医师多点执业政策自2009年提出以来，已倡导推行十余年，但从试点进展和逐步推广的过程来看，政策实施效果并不理想[2-4]。学术上，关于医师多点执业的相关研究广泛涉及政策配套制度、医疗风险、法律规章、利益冲突等方面。既有研究中多数已就政策执行主体的认知、意愿及其影响因素等方面进行了分析研究[5]，但同为政策执行主体的中西医师之间在政策认知与推行意愿上是否存在差异仍不清楚。在“中西医并重”方针下，探讨中西医师在多点执业政策认知与推行意愿的差异，有助于推动中西医协调发展。另有研究表明，区域医联体内推行医师多点执业制度，可将帮扶下的被动派出转为主动寻求，能有效提高医师多点执业的积极性[6]。为此，本研究以探索贵州省医联体内中西医师在多点执业政策认知与推行意愿上是否存在差异为目的，以便具有针对性地面向目标群体深化政策认知效果，提高政策执行意愿。

1 对象和方法

1.1 调查对象

采用多阶段抽样方法，在贵州省所有医联体中随机抽取1个由三甲西医综合医院牵头的西医医联体与1个由三甲中医院牵头的中医医联体，在医联体的所有三级医疗机构作为二级抽样单位入样；在二级抽样单位下的二级医疗机构中随机抽取50%作为三级抽样单位入样；在三级抽样单位下的一级医疗机构中随机抽取30%入样。以各被调查单位接受问卷调查的医师不少于该院医师总体的10%为原则，医师根据自愿原则参与调查。本次被调查医联体覆盖贵州省9个市州所辖三级医疗机构，共115所医疗单位。各医疗机构的调查对象均包括初、中、高级职称的医师，科室涉及内科、外科、妇产科、儿科以及具有代表性的医技科室(检验科等)。

1.2 调查方法

本研究采用自填式问卷调查。调查内容主要包括医师群体的基本情况、职业现状、对多点执业政策的认知、对政策的推行意愿及其影响因素。基本情况包括性别、年龄、学历、收入来源与水平；职业现状涉及医师类别(中/西医；临床/医技)、工作单位等级、职务、职称、工作年限、职业身份数量；政策认知包括政策了解程度、政策知晓渠道、政策支持程度；政策推行意愿涉及多点执业时间、时长、多点执业机构等级、多点执业的机构数量；意愿影响因素调查包括医疗机构综合实力、利己意义、主要顾虑三个方面。政策支持与推行意愿下的等级资料使用李克特“五级量表”进行评分，利用克朗巴赫系数检验问卷一致性得分为0.985(>0.7)，使用KMO和bartlett球状度检验问卷的能效性，结果显示在显著性小于0.05的情况下，得分为0.785(>0.6)，故自编问卷的信效度较高。本研究由经过统一培训并考核合格的调查员于 2021年3月～5月开展入院问卷调查，共发放问卷2861份，剔除无效问卷后，有效问卷2779份，问卷回收率97.13%。

1.3 统计分析方法

利用SPSS 25.0软件对收集数据进行分析。中西医师在人口学特征上的分布采用计数与百分比表示；卡方检验用于中医师与西医师、临床医师与医技医师在人口学特征、政策认知与推行意愿上的差异比较；Z检验用于变量下多个分组间的两两比较；利用二分类Logistic回归模型研究医师政策认知与推行意愿的影响因素，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

2.1.1 医师一般人口学概况

本研究有效调查医师2 779名，女性占比高于男性，年龄多在20～40岁(73.7%)，学历主要集中在专科与本科(91.4%)。约90%的医师收入来源为第一单位执医，且月收入范围在10 000元以内。职业现状下，分布在二级医院与初级职称的医师人数均超过半数。约70%的医师在医联体成员单位的工作年限在10年以内。职业身份统计中，2 555名(91.9%)医师仅有一个职业身份。见表1。

表1 医师一般人口学概况

2.1.2 中医与西医类医师、临床医师与医技医师人口学特征

西医类医师有2 134人(76.8%)，中医类医师有645人(23.2%)。结果显示，中西医师在性别、年龄、文化程度、收入来源、收入水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究将中西医临床医师统称为临床医师，将中西医医技师统称为医技医师，临床医师2 098人(75.5%)，医技医师681人(24.5%)。结果显示，临床医师与医技医师在性别、年龄、文化程度、收入来源、收入水平方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 中西医师、临床医师与医技医师人口学特征差异比较

2.2 中西医师政策认知与推行意愿

2.2.1 中西医师多点执业政策认知差异

在政策认知调查下，西医师有592人不知晓该政策，中医师有129人不知晓该政策。中西医师在政策认知上差异有统计学意义(P<0.001)，西医类医师的政策不知晓率高于中医类医师(27.7%>20.0%)，即中医类医师政策知晓率高于西医类医师。见表3。

2.2.2 中西医师多点执业政策推行意愿差异

在政策推行意愿方面，西医师有1056人愿意开展多点执业，425人持观望态度，61人不愿意多点执业；中医师有367人愿意开展多点执业，138人持观望态度，11人不愿意开展多点执业。中医师与西医师在政策推行意愿上差异无统计学意义。

2.3 临床医师与医技医师政策认知与推行意愿

2.3.1 临床医师与医技医师政策认知差异

临床医师有484人不知晓该政策，1 117人听说过但不了解，457人较为了解，40人参与过或正在参与多点执业。医技医师有237人不知晓该政策，309人听说过但不了解，127人较为了解，8人参与过或正在参与多点执业。临床医师与医技医师的政策认知差异有统计学意义(P<0.001)，医技医师政策不知晓率高于临床类医师(34.8%>23.1%)，见表3。

2.3.2 临床医师与医技医师政策推行意愿差异

临床医师与医技医师在政策推行意愿上存在显著差异(P<0.001)。经组间比较可知，在“愿意组”下，临床医师构成比高于医技医师(72.2%>57.9%)，表明临床医师较医技医师相比更愿意在医联体内推行医师多点执业政策。见表3。

表3 不同医师政策认知及推行意愿差异统计表

2.4 中西医师临床岗与医技岗的政策认知与推行意愿比较

2.4.1 中西医临床岗、中西医医技岗在政策认知上的比较

将中西医师以岗位性质为标准划分为西医临床岗、西医医技岗、中医临床岗、中医医技岗四组，比较不同岗位性质的医师在政策认知上的差异，结果显示，中西医师在不同岗位性质上的政策认知差异具有统计学意义(P<0.001)。采用Z检验将西医临床岗与中医临床岗、西医医技岗与中医医技岗进行两两比较，结果表明，在政策认知的“听说过但不了解”分组下，中医临床岗构成比高于西医临床岗(61.2%>50.5%)。见表4。

2.4.2 中西医临床岗、中西医医技岗在政策推行意愿上的比较

不同岗位性质的中西医师在政策推行意愿上差异有统计学意义(P<0.001)，两两比较结果表明，在政策意愿的“不愿意”分组下，西医临床医师与中医临床医师的推行意愿差异有统计学意义(P<0.001)，西医临床构成比高于中医临床(3.9%>1.1%)；西医医技医师与中医医技医师在政策推行意愿上差异有统计学意义(P<0.001)，中医医技构成比高于西医医技(9.4%>4.2%)。即政策推行意愿下呈现出中医临床医师比西医临床医师更愿意多点执业，西医医技岗医师比中医医技岗医师更愿意多点执业。见表4。

表4 中西医师不同岗位性质在政策认知与推行意愿的差异/[n(%)]

2.5 中西医师政策认知影响因素差异分析

以政策认知为因变量(0=不知道；1=知道)，以单因素分析中具有统计学意义的因素作为自变量，进行二分类Logistic回归分析。多因素分析结果显示，性别与职称是西医师政策认知的正向影响因素(P<0.05)，与女性相比，男性的政策认知较高；与初级职称相比，职称等级越高，则政策认知越高。而对于中医师来说，职称与工作单位等级是政策认知的正向影响因素(P<0.05)。即西医师群体中，低职称女性是重点宣传对象；而对于中医师群体，应加大下级医疗机构的政策宣传力度。见表5。

表5 中西医师政策认知影响因素的Logistic回归分析

2.6 中西医师政策推行意愿的影响因素差异分析

以政策意愿(0=不愿意，愿意=1)作为因变量，以单因素分析中具有统计学意义的因素作为自变量，进行二分类Logistic回归分析，结果显示，性别、职称、收入水平、薪酬分配、政策认知、职称晋升、医疗责任界定、医疗风险是西医师政策意愿的影响因素(P<0.05)，其中收入、与政策认知是负向影响因素，即收入水平越高的医师越不愿意推行多点执业；政策认知程度越高越不愿意多点执业。性别因素作用下呈现为男性较女性相比更愿意多点执业。对于中医师来说，年龄、工作年限、政策认知、实现自身价值、薪酬分配、职称晋升是中医师政策意愿的影响因素(P<0.05)，其中，年龄与政策认知是中医师政策推行意愿的负向影响因素，即中医师群体中，年龄越大越不愿意多点执业；政策认知程度越高越不愿意多点执业。见表6。

表6 中西医师政策推行意愿的影响因素分析

3 讨论

医师多点执业政策可产生诸多积极影响，如有助于促进行业人才的纵向和横向交流，增强优质医疗人力资源的主观能动性与共享性，提高医疗服务的可及性，减轻患者经济负担等[3]。该政策自2015年全面实施以来，虽在北京、上海、广州、深圳等经济发达地区的政策推行程度优于其他地区，但总体推行效果仍差强人意[7]。贵州省作为经济与医疗水平发展落后的省份之一，省内医疗卫生机构对国家卫生政策的宣传推广与督促执行方面的工作力度不够，尚未关注到受岗位类别与岗位性质的影响，医师在政策认知与推行意愿上呈现出显著差异，而针对不同医师群体探寻差异存在的原因，并针对性的提出解决对策，可进一步优化政策实施效果。

3.1 中西医对多点执业政策知晓存在差异，应有针对性对目标群体深化政策宣传

本研究在医师政策认知上发现有四个方面：第一，贵州省中西医师对多点执业政策的不知晓率占比稍高，均已超过20%，约为宋宝香[8]等学者对江苏省医师多点执业政策认知研究结果的两倍；第二，中医师的政策知晓率高于西医师，原因考虑为中医师主要集中于二级医院及以上单位，该类工作单位对国家医改政策的宣传力度较大，重视程度较高；第三，临床医师政策知晓率显著高于医技医师，原因考虑为医技科室对现代化诊疗设备具有较强的依赖性，职业生涯中对医疗卫生政策的学习自主性较低；第四，在中西医师的政策认知影响因素分析中发现，中西医师在政策认知上的影响因素不同，西医师中低职称女性是政策认知的危险因素，而中医师则呈现出职称与单位等级越低则医师的政策知晓率越低。医师对政策的认知缺陷一定程度上是由于政策宣传机制的不健全造成的[9]，有力的政策宣传可以提高目标群体对政策的认知程度，但在开展政策宣传之前要对目标群体进行分析，要根据目标群体的实际情况选择适当的政策宣传方式，并根据环境的变化及时调整，切忌医师多点执业政策宣传工作倾斜为“重上级医院、轻下级医院、重临床医师、轻医技医师”。

3.2 推进中医多点执业宣传与指导，提升基层医疗卫生机构中医能力建设

政策推行意愿下，中医临床医师比西医临床医师更愿意多点执业，原因考虑为中医临床诊疗不需要复杂、高端的硬件条件支持，操作方法简便，对器材的要求简单，不受诊疗环境的影响[10-11]。故中医药“简、便、廉、验”的大众化特色使其便于在基层推广，有利于引导患者在基层就诊[12]，致使中医临床医师开展多点执业具备自身的优势，对多点执业的支持率较高。为巩固中医师推行多点执业政策的现存优势，应重视基层医疗卫生机构中医科室的建设，为中医师开展多点执业奠定坚实基础。引导多点执业的中医师选取一些适宜在基层开展的中医技术进行推广和普及，引进常用及患者急需的中医诊疗设备，提高基层医疗机构的中医药服务水平，充分发挥中医药在疾病预防、保健、慢病管理中的特色优势，吸引常见病、多发病、慢性病、康复期病人回流到基层[13]，以此达到强化多点执业与助推分级诊疗的双重功效。

3.3 缩小医疗机构间信息化水平差距，为医技医师开展多点执业提供保障

西医医技医师比中医医技医师更愿意多点执业，原因考虑为在贵州省大数据信息高速发展背景下，本研究的两大医联体内已初步统一单位间的信息化系统，逐渐打破条块分割，实现医院之间互联互通，为医技类医师开展多点执业提供了契机。由于工作岗位对医疗器械具有较强的依赖性，中西医医技医师均需借助于医疗信息技术支撑其提供优质医疗服务，故为满足医技类医师开展多点执业的业务工作要求，应缩小医疗机构间信息化水平的差距，加强区域范围内医疗机构间的信息化水平建设，更好地均衡、共享和优化医疗资源[14]，奠定医技类医师开展多点执业的工作基础。

3.4 完善政策配套制度，提高政策推行意愿

影响中西医师政策推行意愿的因素各不相同，但薪酬分配、职称晋升与政策认知均是中西医师政策推行意愿的影响因素，表明提高收入和自我提升仍是医师愿意从事多点执业的主要动因，而医师多点执业政策在医疗风险与责任界定等配套制度的不完善，致使政策认知程度越高而政策推行意愿越低，此结果与徐琼花[15]等对海南省的研究结果一致。对此，本研究建议参考借鉴国外的多点执业模式，通过为多点执业的医师购买医疗纠纷商业保险，建立合理的医疗风险分担与医疗纠纷责任承担机制，明确执业人与执业机构、患者以及政府管理部门的责权利问题等措施[16-17]，确定有效的政策规则，以便当多点执业遇到争议问题时能够得到有效的解决，保障各方利益。