吕华主任辨治支气管扩张经验

严廷巍　吕华

【摘  要】支气管扩张是由于感染、理化、免疫或遗传等原因引起终末支气管的病理损害，包括支气管壁肌肉和弹力支撑组织的破坏，临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰、可反复咯血。具有较高的发病率。以往临床上对于支气管扩张，主要采用发作期予以抗菌药物治疗，糖皮质激素治疗等治疗方案，但临床疗效并不理想。近年来，越来越多的人开始关注中医中药方法治疗支气管扩张的有效性，例如青海省中医院吕华主任医师，她就从中医辨治的角度将支气管扩张分为2期共5个证型，分别为慢性缓解期：肺肾两虚证、痰湿蕴肺证，急性发作期：痰热壅肺证、阴虚肺热证、痰瘀互结证，分别予以相应的中医药方案，使支气管扩张这一常见病的治疗取得了更为显著的疗效。文章结合实例，对吕华辨治支气管扩张的治疗进行整理分析，期望能为提高支气管扩张患者的治疗效果起到指导意义。

【关键词】支气管扩张/中医药疗法 中医师 吕华

【中图分类号】 R595.6      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）06-0220-02

吕华主任医师是青海省中医院主任医师，硕士生导师，曾担任青海省中医院肺病科主任十余年。为第五批、第六批全国老中医药专家学术继承工作指导老师。吕华主任医师始终耕耘在临床治疗、教学和科研的第一线，对于中西医结合肺系疾病的诊治，形成了独特的学术思想体系。笔者有幸参加第六批全国老中医药专家学术经验继承工作，侍诊在侧，得恩师口传心授，受益匪浅，现将其对于支气管扩张的辨证经验介绍如下，以飨同道。

1.支气管扩张的概述

支气管扩张在形态上是指支气管不可逆扩张和管壁增厚，通常是解剖学上的定义，是由于感染、理化、免疫或遗传等原因引起终末支气管的病理损害，包括支气管壁肌肉和弹力支撑组织的破坏，临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰、可反复咯血，感染加重时可出现发热、胸痛，并伴有痰量增加，痰液多呈黄绿色脓性[1]。具有较高的发病率。本病可严重损害患者肺组织和肺功能，严重影响患者生活质量。

2.西医对于支气管扩张的治疗方法

支气管扩张症患者生活质量明显下降，FEV1下降、痰量改变以及是否存在铜绿假单胞菌感染是其诊治难点。其治疗目的包括：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量[2]。以往临床上对于支气管扩张，主要采用发作期予以抗生素药物治疗，糖皮质激素治疗，局限性支气管扩张可外科手术治疗，大环内脂类药物治疗使用亦有较好疗效[3]，西医治疗方案及康复治疗亟待进一步加强。

3.中医对于支气管扩张的认识

吕华主任认为支气管扩张属中医“肺痈”、“咳嗽”、“咯血” [4-5]范畴，迁延不预可导致“肺胀”。支气管扩张的病因与肺已虚复感外邪有关。张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“风中于卫，呼气不入;热过于荣，吸气不出;风伤皮毛，热伤血脉;风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓。”巢元方《诸病源候论·痈疽病诸候下·肺痈候》：“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也。肺主气，候皮毛，劳伤血气，腠理则开而受风寒;其气虚者，寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈;热又加之，积热不散，血败为脓。”张璐《张氏医通·诸气下门·肺痈》：“盖由感受风寒，未经发越，停留肺中，蕴发为热，成夹湿痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此”。其肺已虚感受外邪，或痰热素盛，痰热壅阻肺络，则咳痰，咳黄痰;血败肉腐化脓，肺络损伤则咳吐脓血腥臭痰;血滞为瘀，瘀血阻络，则胸痛。

吕华主任认为支气管扩张其主要病理因素为虚、痰、热、瘀[6]。吕华主任医师在临床诊治中，以祛邪扶正为原则，治以清热解毒化痰，活血通络化瘀，顾护肺气为治疗之法。并将支气管扩张分为2期共5个证型，分别为慢性缓解期：肺肾两虚证、痰湿蕴肺证，发作期：痰热壅肺证、阴虚肺热证、痰瘀互结证。

4.支气管扩张的辨证施治

4.1慢性缓解期

4.1.1肺腎两虚证

吕华主任认为患者病情反复发作，久咳则肺阴受损，继而伤及肾阴，而致肺肾两虚。方以补肺汤合都气丸加减。方中人参、黄芪益气补肺;紫菀、桑白皮消痰止咳、降气平喘;五味子收敛肺气、滋肾纳气;熟地滋阴补肾;山药、山萸肉补养脾肾;泽泻以利湿泄浊，防熟地等滋腻;牡丹皮清泄相火;茯苓助山药建运。全方补肺滋肾，纳气平喘。

4.1.2痰湿蕴肺证

吕华主任认为本证以痰湿蕴肺为标，肺脾两虚为本。治疗以健脾补肺为主，兼顾化痰祛湿治标，方以六君子汤加减。人参甘温以补肺脾之虚是为君药;白术甘温补气、苦燥健脾，与人参相协益气补肺脾之力显著是为臣药;茯苓健脾渗湿，陈皮、半夏二药合用以燥湿化痰，三药相辅以健脾化痰渗湿，以为佐药;炙甘草甘温益气补中，又能调和诸药，兼有佐使作用。

4.2急性发作期

4.2.1痰热壅肺证

吕华主任常用千金苇茎汤加减以清热化痰，逐瘀排脓。宋·林亿等校订《金匮要略方论》时，将此方收入“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七”作为附方，名“千金苇茎汤”。方中苇茎性甘寒轻浮，善清肺热，其茎中空专利肺窍，为君药;臣以冬瓜仁清热化痰，利湿排脓，素降肺气;佐以薏苡仁上清肺热而排脓，下利膀胱而渗湿;桔梗宣肺祛痰排脓，为诸药之舟楫、肺经之引药;鱼腥草清热解毒;桃仁祛瘀散结。

4.2.2阴虚肺热证

吕华主任认为养阴生津是其基本治法，古人有“留得一分津液，便有一分生机”之说。此处选用麦门冬汤加减，方中重用麦冬为君药，麦冬甘寒清润，以生津润燥;人参益气生津为臣;佐以甘草、粳米、大枣益气养胃，合人参益胃生津，胃津充足，自能上归于肺，此为“培土生金”之法;并佐以半夏以降逆下气，开其结聚;甘草并能调和诸药，兼为使药。

4.2.3痰瘀互结证

吕华主任认为急性发作期因感受外邪，新感引动旧疾，疾重难返，痰瘀互结于胸为基本病机。吕华主任自拟豁痰通脉汤加减。豁痰通脉汤药物组成：瓜蒌、海浮石、法半夏、枳壳、桑白皮、葶苈子、泽兰、海蛤壳、川芎、桔梗、丹参。瓜蒌清热化痰、软坚散结，法半夏燥湿化痰、消痞散结，桔梗宣肺祛痰排脓，枳壳理气行滞宽中，桑白皮、葶苈子泻肺平喘、利水逐邪，丹参、川芎、泽兰活血行气利水，海浮石、海蛤壳清肺化痰、软坚散结。全方清肺化痰、活血通脉。

5.典型病案

布某某，男性，46岁。患者于2019年6月26日就诊，患者诉反复间断咳嗽、咳痰数年，常对症治疗后症状可好转，未系统诊治。近2周咳嗽症状加重，咳黄白相间痰，痰量增加，偶有痰中带血，偶有胸痛，大便干，日一行，小便色黄。自服药物治疗后未见好转，具体用药不详。胸部CT示：左下肺支气管扩张，右下肺感染。C反应蛋白：24.4ug/ml。血沉：44mm/h。血常规：白细胞计数（WBC），9.49*10^9/L，中性细胞比率，75%。舌红，苔薄黄，脉沉细数。西医诊断为支气管扩张并感染。中医辨证论治，属肺痈病，痰热壅肺证。治以清肺化痰，方以苇茎汤加减，方药如下：

芦根30g      冬瓜子30g      薏苡仁30g     桃仁10g

桔梗13g      鱼腥草30g      浙贝母20g     桑白皮20g

白芨20g      海浮石30.0     海蛤壳20g     皂角刺10g

紫菀20g      款冬花20g      竹茹10g       细辛6g

6剂，日一剂，水煎分两次餐后温服。

二诊：患者服用前方六剂后痰中带血消失，黄脓痰量明显减少，咳嗽较前有所好转。复查C反应蛋白：9.0ug/ml。血沉：18mm/h。血常规：白细胞计数（WBC），6.52*10^9/L，中性细胞比率，68%。前方去白芨继服6剂。

三诊：患者服药后，诉咳嗽较前明显好转，咳少量白粘痰，无黄脓痰，无痰中带血，偶觉乏力，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细滑。中医辨证论治，属肺痈病，痰湿蕴肺证。治以健脾补肺，方以六君子汤，方药如下：

苍术10g      炒白术20g      陈皮10g      法半夏10g

茯苓30g      甘草6g         党参16g      五味子20g

浙贝母20g    桑白皮20g      山药30g      山茱萸20g

紫苏子15g    杏仁10g        桔梗10g

6剂，日一剂，水煎分两次餐后温服。

患者药后咳嗽、咳痰症状消失，无痰中带血。随访至今未出现咳嗽、咳痰等感染征象。

按语：该患者反复咳嗽、咳痰，此次外邪壅肺，郁而化热，热邪灼津，故咳吐黄白相间痰;患者热灼血络，故痰中带血;痰热瘀血而阻络，故胸痛;大小便均提示热象。一诊吕华主任选用苇茎汤为主方以清肺化痰、逐瘀排脓。苇茎汤本因用茎不用根，但此处用芦根因“…且其性凉能清肺热，中空能理肺气，而又味甘多液，更能滋阴养肺…”（《医学衷中参西录》）。冬瓜子清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，肃降肺气;薏苡仁清肺热以排脓;桃仁活血逐瘀;桔梗宣肺化痰排脓，且为“舟楫之剂”;鱼腥草以清肺见长，配伍芦根以清热解毒、消痈排脓;浙贝母配伍桑白皮、竹茹以清泻肺热、化痰止咳;海浮石配伍海蛤壳以降痰热、软结痰、消顽痰;紫菀配伍款冬花以开肺郁、化痰浊、止咳逆;“白芨，敛气，渗痰，止血，消痈之药也”（《本草汇言》）;细辛、皂角刺，辛散温通、下气破痰;全方清热化痰、逐瘀排脓，寒温并施、宣收结合。患者药后症减，二诊减白芨余同前再服。三诊患者痰热之证已除，痰饮仍存，痰湿蕴肺则咳嗽，咳少量白粘痰;患者久病、久药，而致脾气虚弱，运化失司，土不生金，肺气失充，则觉乏力。所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。吕华主任调方，予以六君子汤加味，以益气健脾、燥湿化痰。“善治痰者，治其生痰之源”，故方中用四君子（党参、白术、茯苓、甘草）益气补虚，以助运化之功，杜生痰之源;陈皮、半夏燥湿化痰，降逆和胃;苍术配伍白术以健脾，配伍二陈以燥湿;山药配伍山茱萸以健脾、补肺、纳肾;浙贝母、桑白皮化痰止咳;紫苏子、杏仁降气化痰;五味子收敛肺气;桔梗为引经药。全方健脾化痰，燥湿止咳之效;全方表里兼治，寒温并施，攻补兼施，宣收结合，达到了很好的疗效。

6.结论

根据吕华主任中医辨证原则治疗支气管扩张，在缓解患者症状解决患者病痛的同时，能够减少抗生素以及糖皮质激素的使用。本人后期如果能够收集吕华主任更多临床病例资料并与西医治疗结果进行分析，以进一步明确中医辨治支气管扩张的疗效与优势，为中医辨治支气管扩张提供更多依据。

参考文献

[1] 陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].14版.北京：人民卫生出版社，2013：1711-1715.

[2] 菜柏薔，何权瀛，高占成，等.成人支气管扩张症诊治专家共识（2012版）[J].中华危重症医学杂志（电子版），2012，5（05）：315-328.

[3] 顾晓花，沈策.长期小剂量阿奇霉素治疗支气管扩张的疗效观察[J].中国感染与化疗杂志，2010，10（1）：38-40.

[4] 冯延祥，马宁，张浩.肺痈临证识要[J].河北中医，2000，22（9）：683.

[5] 王敏.辨证治疗支气管扩张咯血68例[J].中医研究，2005，18（4）：47-48.

[6] 赵永祥.吕华主任应用中医膏方治疗慢性肺系疾病经验[J].甘肃中医学院学报，2016（4）：30-31.