县级医院ICU护士核心能力现状及影响因素分析*

程青云，张艳Δ，董树美，周树红，申冬冬，田雨同

(1.郑州大学护理与健康学院， 河南 郑州 450001；2.淇县人民医院护理部)

随着分级诊疗和优质重症护理服务的不断发展，国家相继出台政策支持各级医院重症专科护士核心能力的培养。2020年9月，《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》提出要注重临床ICU护士重症护理专科能力的培养[1]。同年7月，国家卫健委发布《医疗联合体管理办法(试行)》鼓励省级和地市级专科医院牵头，联合县区级医院组建重症专科联盟，通过教育培训协同合作等方式提升县级医院重症服务能力[2]。ICU护士的核心能力是ICU护士提供专业化、安全的优质护理服务所具备的核心素质，能够直接影响到患者结局的转归[3]，因此，较高的核心能力是开展优质重症护理服务的必然。然而目前的相关研究主要集中于三级医院，县级医院ICU护士的核心能力现状尚未完全明确。因此，基于大健康理念，为使重症优质护理服务惠及不同区域的患者，本研究对河南省县级医院ICU护士的核心能力进行调查并分析其影响因素，以期为县级医院的ICU护士核心能力的培训及县级医院优质重症护理服务的后续发展提供一定的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，于2020年10月～2021年3月选取河南省9家县级医院ICU护士173名进行调查。研究对象的纳入标准：①通过国家护士执业考试并在县级医院完成注册的ICU护士；②无精神及意识障碍；③知情同意，自愿参与本次调查。排除标准：①因产假、病假、事假不在临床岗位；②所调查医院的进修、实习及非一线岗位护士。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

由研究者结合文献资料及临床护士实际情况自行设计，包括性别、年龄、护龄、ICU工作年限、职称、职务、婚姻状况、最高学历等。

1.2.2 ICU护士专科理论技能调查问卷

由课题组参考中华护理学会专科护士培训教材《重症专科护理》《重症监护护理培训教程》等著作，并结合相关文献自行设计该问卷, 问卷共分两部分：①ICU相关理论知识，其内容主要包括19项重症专科基础理论知识；②ICU相关技能，包括18项重症专科技能，共计37个条目，每个条目从“不了解”至“完全了解(100%)”计1～5分，得分越高说明ICU护士知识及技能掌握程度越熟练。问卷初稿确定后经相关专家审核把关, 内容效度指数为0.811。于正式调查前对30名护士进行了预调查, 问卷内部一致性Cronbach′s α系数为0.970。

1.2.3 ICU护士核心能力问卷

采用由国内学者张艳等[4]编制的《ICU护士核心能力问卷》进行调查，包括临床判断能力(9个条目)、伦理道德(6个条目)、照顾实践(6个条目)、合作能力(7个条目)、系统思维能力(8个条目)，应对能力(3个条目)，临床探究能力(8个条目)，教学能力(7个条目)共54个条目。每个条目采用Likert 5级评分法评分，总分为 54～270分，分数越高代表ICU护士的核心能力越强。该量表信效度良好，内容效度S-CVI值为0.94，Cronbach’s α系数为0.94。在正式调查前选取30名县级医院ICU护士进行预调查得其Cronbach’s α系数为0.97。

1.3 调查方法

本研究采用匿名问卷调查法，问卷中注明研究目的、方法及意义，由研究者联系各医院护理部并征得同意。采用网上“问卷星”和现场调查的方式进行资料收集，将含有电子问卷链接及知情同意书的邮件发送给4所县级医院护理部，由护理部协助将问卷链接发给本院的ICU护士，要求收到问卷链接后72小时内进行填写并提交，提交96份，有效提交80份；现场调查由研究者本人到5所医院发放纸质版问卷107份，临床护士填写完毕后立即收回，有效回收问卷93份。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料采用频数、构成比进行描述，计量资料采用均值、标准差进行描述，采用t检验、非参数检验、单因素方差分析、多元线性回归分析影响县级医院ICU护士核心能力的因素，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 县级医院ICU护士核心能力得分情况

县级医院ICU 护士核心能力处于良好水平(3.68±0.71)，其中照顾实践能力(4.15±0.75)和伦理道德能力(3.98±0.70)较好，临床探究能力(3.02±0.97)最薄弱，教学能力(3.48±0.88)次之。详见表1。

表1 县级医院ICU护士核心能力现状

2.2 不同人口学特征的县级医院ICU护士核心能力得分的组间比较

对173名县级医院ICU护士的调查结果进行单因素方差分析，其中“ICU工作年限、职称、是否参加教学、每周自主学习时间”这4个变量的核心能力得分存在组间差异(P<0.05)。详见表2，

表2 县级医院ICU护士核心能力的单因素方差分析(n=173)

2.3 县级医院ICU护士理论、技能得分情况

县级医院ICU护士理论条目均分为(3.11±0.75)分。其中有8项理论条目得分低于此均分；技能条目均分为(3.66±0.65)分，其中7项技能得分低于此均分；分别将理论、技能单项条目与相应总分均值比较理论、技能薄弱项目，详见表3。

表3 县级医院ICU护士理论、技能弱项内容

2.4 县级医院ICU护士理论、技能和核心能力各维度的相关性

对县级医院ICU护士理论、技能和核心能力各维度相关性进行探讨,结果显示: 理论、技能得分和核心能力各维度及总分呈正相关(均P<0.01), 理论及技能得分越高, 核心能力水平越高。详见表4。

表4 县级医院ICU护士理论、技能和核心能力Pearson 相关分析结果 (r)

2.5 县级医院ICU护士核心能力的多元线性回归分析

以县级医院ICU护士核心能力得分为因变量，以单因素方差分析中有统计学意义(P<0.05)的一般资料变量为第一层，对自变量赋值详见表5，理论和技能得分为第二层，均采用步进法进行多元线性回归分析。结果显示每周自主学习时间及是否参加教学科研是县级医院ICU护士核心能力的影响因素，解释了13.6%的变异量；在理论和技能被纳入后,增加了33.9%的解释力,说明这两个变量对县级医院ICU护士的核心能力具有较强的正向预测作用。详见表6。

表5 自变量赋值

表6 县级医院ICU护士核心能力的多元线性回归分析(n= 173)

3 讨论

3.1 县级医院ICU护士核心能力亟待提升

本研究结果显示，县级医院ICU护士核心能力总均分为(3.68±0.71)分，低于孙虹[5]等对吉林省ICU护士的核心能力调查结果。可能原因为后者的研究对象多集中于三级医院，与县级医院相比，三级医院接收重症患者病种更多、病情更重，ICU护士整体临床照顾实践能力、临床判断等能力要求更高[6]。其中，照顾实践维度(4.15±0.75)分得分最高，临床探究维度(3.02±0.97)分得分最低，而黎萍等[7]研究结果中，以“患者安全及权益”维度得分最高, “专业知识及技能”维度得分次之，“科研及学术能力”维度得分最低。由此说明，临床科研能力偏低是目前我国临床一线护士核心能力中最为薄弱的环节。我国卫生事业发展统计公报[8]显示, 截止2019年年末, 全国注册护士总数为444.5万人, 其中大专及以下学历占60.8%，护士整体学历偏低，影响了临床科研能力的发展。此外，学者尚少梅[9]等认为，护理工作任务繁重、缺乏从事临床科研的时间，以及多数临床一线护士缺乏正规的科研训练, 科研知识和方法掌握不足是制约临床护士科研能力发展的重要因素。护理科研是推动护理学科发展，促进护理理论、知识、技能更新的有效措施，也是提高临床护理质量的重要手段[10]。因此，建议护理管理者借鉴成功案例，如基于行动研究法, 针对临床实际问题制订护理科研培训班[11]，或制订激励政策、开展循证护理实践培训及设置针对性、个体化护理科研项目[12]来提升县级医院ICU护士的科研能力，从而提升县级医院整体重症护理质量。

3.2 县级医院ICU护士核心能力的影响因素分析

3.2.1 每周自主学习时间

本调查结果显示，县级医院ICU护士每周自主学习时间越长，其核心能力得分越高(P<0.01)，下面为可能原因：(1)自主学习是个体通过主动评估自身的学习需要，设定学习目标，辨识学习资源，选择和应用合适的学习方法并评价学习结果的过程[13,14]，是临床护士不断发展和提升专业能力的重要途径。且自我决定理论认为能够进行自主学习的临床护士拥有很强的自主动机，这种自主动机能够降低学习疲劳，提升学习效果[15]，这也印证了自主学习时间越长的ICU护士核心能力得分越高。(2)护士的自主学习时间越长，对自主学习的熟练程度和自主学习的重要性认知就越深入，致使其自主学习的态度越积极[16]，从而更好地提升其核心能力。因此，建议护理管理者在制定县级医院ICU护士核心能力时，除着眼于现存研究中注重的工作年限、职称、科室[3]等人口学因素外，还需结合自我决定理论，激发ICU护士主观能动性和客观学习需求提供方法和途径，提升其核心能力，从而提升县级医院的重症护理服务质量。

3.2.2 教学与科研参与经历

本调查结果显示，具有临床教学及科研经历的ICU护士核心能力得分更高(P<0.05)，与王香莉[17]等研究结果相似。其原因：(1)能够进行临床教学的护士均需满足一定的遴选标准，其专业知识及技能更为扎实，具备更高的临床照护能力和组织协调能力；(2)我国不同等级医院护士的科研能力呈现较大差异，与集医疗、教学、科研于一体的三甲医院相比，县级医院由于护理高级职称编制较少,科研缺乏内生动力和外在压力,科研能力普遍偏低[18,19]。故具有科研经历的县级医院ICU护士与无此经历的护士相比，其问题发现、文献查阅及科研实践等能力更高。王荣[18]等认为，县级医院缺乏规范的科研能力培训、科研经验缺乏是其科研能力普遍偏低的重要原因。本研究中具有教学与科研经历的县级医院ICU护士仅占比16.18%也证明了这一观点。因此，建议县级医院的护理管理者能够根据不同护士的学习需求制定针对性的培训计划、提供更加宽松的科研和教学机会，鼓励其通过继续教育和终身学习提升自己的核心能力。

3.2.3 理论及技能是县级医院ICU护士核心能力的重要影响因素

本研究结果显示，县级医院ICU护士的理论及技能掌握情况是影响其核心能力的主要因素(R2=47.5%)，理论、技能得分和核心能力各维度及总分呈正相关(P<0.01)，说明护士的理论及技能越熟练，其核心能力越强，与陈阳广[20]等不断学习获得知识技能是提升核心能力最关键、最有效方法的观点相符，其原因可能为护士核心能力是护士在临床工作中利用理论知识、操作技能和判断水平的能力[21]，是护士对学习所得知识和技能进行临床实践内化而成的产物。因此，县级医院护士的知识与技能基础越夯实，其核心能力在临床实践中才不断提升。此外，本研究结果显示县级医院ICU护士对于一些基础知识及技能的掌握已经比较熟练，但是对于“ICU科研写作、脓毒血症处理、ICU伦理及法律”等理论知识及“ECMO、IABP、俯卧位通气”等新兴技能尚缺乏了解，说明随着护理学科的发展，护理知识和技能不断更新，护士需要不断学习新的理论和技能，才能保持良好的职业适应性[22]。然而，当前县级医院受医疗设备配置缺乏、病种简单等因素的影响制约其相关知识和技能的发展。而医联体内的重症专科联盟作为促进优质重症护理服务资源下沉的有效渠道，在一定程度上能够打破这种知识垄断及沟通渠道缺乏的障碍，促进不同等级医院的资源共享[23,24]。因此，县级医院迫切需要通过专科联盟建立合理、有效的重症知识共享行为机制，提高县级医院医务人员知识共享行为水平，从而提高临床护士核心能力，为护士提供更优质重症护理服务提供必需的、最基本的保证。

4 小结

本研究发现，县级医院ICU护士核心能力有待提升，受到每周自主学习时间、参与教学科研经历、ICU专科理论及技能掌握程度等因素的影响。由于时间及地域限制，本研究仅对河南省部分县级医院的ICU护士进行了现况调查，有待探讨更多的深层次影响因素。随着分级诊疗及优质重症护理服务的持续推进，国家将重点支持县级医院的重症护理服务能力的提升，因此在后续研究中可考虑开展多中心调查研究，并结合质性研究方法以深入了解不同区域县级医院ICU护士核心能力的深层影响因素为全面提升县级医院ICU护士的核心能力、县级医院优质重症护理服务的后续发展提供有价值的参考依据。