基于政策工具的我国医保扶贫研究*

谭清立 ,冯锶韵，郭润镒

(1.广东药科大学医药商学院，广东 中山 528400；2.广东省药品监管科学研究基地)

贫困是大多数国家共同面对的难题，到2030年消除各种形式的贫困是各国共同确定的人类可持续发展的首要目标[1]。自新中国成立至今七十多年来，在党和人民的不懈努力下，数亿贫苦人民摆脱了贫困，一步步从温饱走向全面小康。在我国经济迅速发展、国家政策逐步完善的大背景下，医疗保险作为基础的社会保障，理应更好地落实到每一个“角落”。

从2003年我国在农村进行试点的医疗救助制度到2007年我国针对农村人口和城镇非就业人口分别建立的新型农村合作医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度[2-3]，再到2018年10月国家医保局、财政部、国务院扶贫办等部门联合印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020年)》,各类关于医保扶贫的政策的相继出台和有效衔接，体现了我国在医保扶贫方面由点到面的发展进程，也体现了我国以政策工具推动医保扶贫建设的时代性和科学性，也为我国医保扶贫的建设与发展提供了政策保障[4]。另一方面，随着我国经济的快速发展，政策的调整也在适应人民医疗需求日益增长的现实，政策与人民需求的协同推动我国医保扶贫工作水平的提高[3]。

政策工具的合理使用对于医保扶贫的发展与建设必不可少。落实医保扶贫政策，是国家帮助贫困群众逐步脱贫的重要举措，有利于为贫困群众提供健康保障。在我国医保扶贫政策的逐步试点之下，医保政策如何推动扶贫、医保扶贫的诸多相关政策之间如何进行科学合理有效的搭配、如何加强医保扶贫政策的顶层设计等，这些问题都值得深入研究。因此，本文运用政策工具对医保扶贫的政策内容进行量化分析，以期为相关政策的优化提供理论参考。

1 政策工具说明

政府为达成政策目标而使用的手段或方式即为政策工具[5]，政策工具是链接政策目标和政策执行之间的桥梁。目前，Zegveld和Rothwell[6]的分类以清晰的政策工具界定和较强的可操作性的优势被研究者们所青睐，其在我国医联体建设政策[7]和健康扶贫政策[8]等研究领域中受到了的广泛应用。因此本文据此进行政策工具划分。

2 研究设计说明

2.1 数据资料来源说明

本文资料数据采集于中国政府网、中国卫健委官网、国家医疗保障局官网、国家扶贫办、中国社会保障官网等官方网站，以及“白鹿智库”“北大法律信息网”等。以人工采集、检索的方式获取中央法规司法解释和地方法规规章。政策跨度为2018-2020年。

2.2 政策工具视角下的分析框架

依据国家医保局、财政部、国务院扶贫办等部门联合印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020年)》,目前政策着重于医保参保缴费、待遇支付、保障标准、管理服务、就医结算等多方面的建设推动[9]。参考Zegveld和Rothwell[6]提出的对政策工具的分类，本文医保扶贫政策分析框架模型如图1：

图1 医保扶贫政策分析框架模型

针对图1的医保扶贫政策分析框架模型，本文基于环境面政策工具、需求面政策工具、供给面政策工具三个角度对医保扶贫政策的相关内容进行量化分析。供给面政策主要是政府通过增加医疗设施、医保资本等的投入，在医疗保障方面针对贫困人群进行扶贫，其从资源投入的角度出发可分为职业培训、财政支持、硬件设施支持等；环境方面政策包括优化医保扶贫环境和提高扶贫效率，其主要从完善法律监管、制定预期目标等方面采取具体措施；需求面政策主要是政府通过对贫困人群的精准识别和细分获得扶贫保障的人群，减少该人群的医疗费用支出，并对该人群进行有效帮扶。

3 医保扶贫政策文本计量分析

3.1 医保扶贫政策整理

医保扶贫政策构成了医保扶贫的制度基础，也是医保扶贫标准化的体现。医保扶贫政策是政府为满足贫困人民群众对于医疗服务的需求，保障贫困人民群众更好地享有医保服务，实现医保扶贫标准化与均等化而制定的相关法律法规和计划措施。

鉴于医保扶贫相关政策概念于2018年被提出，本次筛选政策从2018年开始检索，最终筛选梳理了有效政策文件16份(表1)。

3.2 医保扶贫政策基本情况

据表1所示，从各政策发布的时间上来看，自2018年医保扶贫相关概念被提出以来，我国有关医保扶贫的政策数量增长迅速，医保扶贫政策体系和医保扶贫政策工具不断完善。涉及医保扶贫的相关政策文件从2018到2020年连续发布，这说明在国家政策文件层面上，我国持续推动着医保扶贫的发展。

表1 医保扶贫政策文件表

从发布政策的部门上分析，国务院发文最多，16份政策当中国务院出台13个政策。多部门联合印发的政策占多数，占比超过56%，这表明医保扶贫是一个复杂的工作，需要多部门的协同合作。

3.3 医保扶贫政策工具应用情况

运用excel对筛选出的16份政策的内容所涉及到的政策工具进行统计分析(表2)，得出供给面、环境面、需求面三种政策工具分别占比44.38%、28.53%、27.09%。

表2 政策工具构成及其频数

在供给面政策工具中，大病保险占比最高，达12.1%，商业保险占比最低，占比1.73%；在环境面政策工具中，占比最高的是“监管审核”，达10.66%，而“人才培养”和“基础设施建设”占比最低，分别占2.59%；需求面政策工具中，占比最高的即时结算占7.2%。

3.4 医保扶贫政策工具应用分析

总体上，医保扶贫的政策工具使用最多的是供给面政策工具，比例高达44.38%。而环境面政策工具和需求面政策工具则使用比例较为均衡，分别占比28.53%、27.09%。

3.4.1 供给面政策工具比例分配比例不平衡。我国医保扶贫工作的开展是一个漫长的过程，因其在很大程度上依赖于医疗保障的推广以及扶贫事业的普及，而医疗保障的发展以及扶贫事业的开展会影响医保扶贫政策的落实。在供给面政策工具中，关于大病保险、医疗救助的使用尤为突出，两项即占比22.09%，这在一定程度上反映出我国对于大病保险、医疗救助的现实需求，也表明我国医保扶贫政策具有较强的针对性和较高的有效性，提供了最为直接有效的医疗保障，最大程度地减少贫困群众 “因病致贫”“因病返贫”的情况发生。

然而，医保扶贫是一项涉及面广、复杂程度高、多部门协调的工作，必定在推进发展过程中存在很多阻碍。仅仅大规模地采用最直接的大病保险、医疗救助是不够的，而与之相对应的兜底保障仅占比3.46%。在供给方面，大部分精力都集中在处理“因病致贫”“因病返贫”，却对兜底保障稍显忽略，对“因病滞贫”情况缺少足够的重视，不利于医保扶贫工作的健康稳步发展。

另外，在供给方面，仍大规模地采用财政拨款以支持医保扶贫工作推进，这会给国家财政造成较重负担。由于医保扶贫并不是短期规划，而是一项长期性的政策，仅靠政策财政支持不是长久之计。在供给面政策工具当中，商业保险占比较小，因此可以考虑拓宽资金渠道增强基金保障，减少财政压力。

3.4.2 环境面政策工具运用偏少。医保扶贫本身是一项复杂的工作，要使其满足贫困群众的需要，作为贫困群众的一种特别的生活保障，需要更多的措施为其“保驾护航”。在环境面政策工具中，监管审核和人员考核占比较高，共占比20.26%，组成了环境面政策工具的大部分，说明政府通过法规管制手段，规范医保扶贫的各方行为、进而促进医保扶贫健康稳步发展。

然而，环境面政策仅有5项，明显落后于另外两类型的政策工具，且除占比较高的监管审核和人员考核外，动态监测、基础设施建设、人才培养各分别占比2.88%、2.59%、2.59%，比例较小。现今，技术与人才是推动政策执行的不可或缺的因素，在医保扶贫的推进过程中，医疗服务、设施建设等都需要有相应的标准作为依据，且医保扶贫的推进需要有更多的人才作为推进动力。因此应加大对医保扶贫政策相应的技术与人才投入，为医保扶贫的推进创造动力，保障贫困地区的医保扶贫计划更快速地推进；政府应从政策层面应加强对相应的政策工具的使用，以提高医保扶贫政策工具的效率。

3.4.3 需求面政策工具占比低。从政策工具的占比来看，需求面政策工具仅占27.09%，但即时结算使用占比达7.2%，这反映出我国对于结算方面的关注。然而其他每一项政策使用的频率都非常小，说明需求面政策推行力度不够强，这既不利于医保扶贫的充分发展，也无法满足人们对医保扶贫多样化、个性化的需求，这同时也说明，对需求面政策工具的优化是一个重点方向。

灾难性的卫生支出直接导致了“因病致贫”，这也是贫困户最难以承担的痛楚。需求面政策从贫困户自身出发，是最能切身体会和满足个性化需求的政策类型。精准识别贫困人群、了解贫困人群需要是必不可少的举措，但在这方面，仅占需求面的比2.02%。

同样占比较低的还有保费资助。医保扶贫发挥作用的前提是医疗费用的充分保障。因此应强调医疗救助优先于医保扶贫，在识别贫困人群之后，针对不同类别的贫困程度给予相应的补助，保障基本医保费用支付，确保医保扶贫能落到实处。

4 建议

目前我国医保扶贫主要以“城乡居民基本医疗保险+大病保险+医疗救助”为主要保障模式。从医保扶贫国家层面政策工具的使用情况看，政府还在不断完善医保扶贫政策体系，一些不足需要改进。

4.1 环境面政策工具需细化

环境面政策工具相当于医保扶贫的止损、保障措施。由于我国现行医保扶贫制度尚未成熟，更多的是把着重点落到如何使其的扶贫效果达到最大化，而在保障医保扶贫的标准化以及止损方面并未着重细化。

4.1.1 优化顶层设计。在环境面政策工具不足的情况下，出现了“挂床”、虚报住院天数、恶意增加医疗费用、造假病历等方式骗取医保基金的情况，这造成严重的医疗资源浪费，同时也拖慢了医保扶贫的脚步。候建斌认为[10]，过分依赖医保的现象会导致贫困群众脱贫的主动性不足。该现象归根结底是医疗服务标准过于参差、医保报销审核过于简单、监督机制缺乏造成的。后续应补充出台环境面相关政策来完善医保扶贫的顶层设计，着重对医疗服务、设施建设等设置相应的标准，优化医疗卫生服务。另外，应加强对负责人员的考核、工作流程的监管，财政、卫健、扶贫、税务等部门应建立医保扶贫工作沟通机制，保障扶贫工作的有效落实与科学开展。

4.1.2 加强医保扶贫宣传。医保扶贫对象的健康意识不足是普遍存在的问题。部分贫困人群对自身健康的重视程度偏低，且对疾病的科学了解程度不高，患病时通常碍于“囊中羞涩”而选择不就医，导致小病拖成大病、大病无法负担。因此，为了医保扶贫工作能更顺利、长久地推进，应注意加强医保扶贫宣传政策，进行必要的健康卫生知识普及。除了最普遍的讲解介绍医保扶贫政策内容及其扶贫作用外，还要针对不同地区因地制宜进行细化讲解宣传，消除其对医保政策的片面理解，扫除群众医保扶贫意识盲点，从意识上提高群众医保积极性。

4.2 需求面政策工具需着重优化

4.2.1 细化整体运作模式。目前医保扶贫的重点扶贫对象主要是在各贫困地区建档立卡的群众[11]。而医保扶贫如何从需求面更好地发挥作用，应从细分病因、病种，尽可能做到扶贫标准精确到户、到人等方面入手。可以根据各贫困地区当地实际情况开展医保扶贫，逐步形成因地制宜的运作模式，提高扶贫效率。

比如可以参考山西的做法。山西在确保基础医保对贫困人口的覆盖上，大病住院的、建档立卡的贫困人群可免除住院押金，部分基础医保报销比例高达100%；慢性病门诊看诊，普通报销比例为70%，建档立卡的贫困人群可将报销比例提高至80%；大病报销，建档立卡人群的报销起付点从10000元降低至5000元[12]。这些措施减少了“因病致贫”的发生。这种采用保费分级缴纳、低保或五保对象保费由政府全资代缴的措施，对大病、慢性病给予更高水平的帮扶，对不同的贫困人群进行不同程度的帮扶，对于其它地区的医保扶贫工作有很好的借鉴推广意义。

4.2.2 完善“一站式”结算。“一站式”结算是指符合要求的扶贫群众在出院时结算时，医院按照规定直接给予医疗支付优惠，无需其先缴费，后走流程报销，这样的结算方式有利于简化医保扶贫程序，提高了医保扶贫的有效性，直接减少贫困群众的医疗支出负担[13]。该结算方式的前提是患者必须在定点医院住院、结算才能享受。否则，需要按照常规的结算流程，即患者先自行负担医疗费用，保留相关医疗票据资料，找当地政府行审批报销的流程，耗时长、手续流程繁复，所谓医保扶贫变成“事后救助”，贫困群众的医疗支出负担依旧存在。对此，特别是在贫困地区，可以适当增加定点医院的数量，除了公立医院作为定点医院外，一些符合资质的私人医院也可以增加“一站式”结算业务，在这些医院安排负责“一站式”结算的负责人，简化流程。这样，一方面可以扩大“一站式”结算的优势，提高医保扶贫有效性；另一方面，可增加定点医院的数量，有利于贫困群众就近就医，提高医疗便利性。

4.3 供给面政策工具需要优化调整

复杂性、差异性是贫困群众、贫困地区的特点，政府在医保扶贫工作的落实需要投入大量资金投入支持，以便为其提供公共服务、基础设施建设等，这决定了仅仅依赖政府推进医保扶贫工作是不够的，需要政府、社会、企业等多方力量共同协助才能保证医保扶贫科学地、可持续地推进与发展。

4.3.1 完善多方筹资制度建设。充足的资金是保障医保扶贫持续运行和健康发展的前提条件。现今医保扶贫资金来源主要是中央和地方政府的财政补助，筹集渠道较为单一，这给医保扶贫运行和发展带来较大的经济压力，特别是贫困地区的地方政府，财政压力显著。在此情况下，某些贫困地区由于资金不足，医保扶贫制度名存实亡，而这些地方，恰恰是医保扶贫的薄弱区域。因此，可以通过多渠道筹资[14]、社会多方参与的方式更好地构建多元化福利保障，扩充救助基金，减缓财政压力。内蒙古敖汉旗通过旗财政注入、社会基金引入、社会捐款、善行商城收益及6%涉农非公益性财政投资共同组成大病基金，为大病患者提供帮助支持[15]。可参考内蒙古敖汉旗的筹资方式，以政府财政支出作为医保扶贫基金支柱的同时，广泛吸纳社会资金，鼓励社会捐赠，引入民间基金会、社会组织等社会力量投入到医保扶贫的工作建设中。

4.3.2 建立多层次的医疗保障制度。目前我国医保扶贫模式主要以“基本医保+大病保险+医疗救助”三重联合作为保障，为充分发挥医保扶贫的反贫困功能，应多部门协作、多方参与，构建多重保障模式，提高保障能力。多重保障模式曾被湖南、宁夏、广西百色市、山西岚县、海南临高县、江西吉水县等多地采用。以湖南贫困地区桑植县为例，该县除了基本的三重保障外，在2016年加入了商业保险和财政兜底，构成了“五重医疗保障”，2017年到2018年仅一年时间，帮助建档立卡的贫困人群患者7088人次，救助资金高达6748万元，产生的人均住院费用仅为改模式实施前的35%，效果显著[16]。采取以加入商业保险等多种医疗保障形式作为对基本的三重医疗保障模式进行补充和完善，大大地提高了医保扶贫保障能力。

4.3.3 增加供给面相关政策制定，提高医疗服务水平。进入新时代，我国医疗改革正在有序推进。但就目前的医疗资源分配格局而言，我国发达地区和贫困地区的医疗水平差距仍较大。从供给面和环境面政策角度出发，可通过加快县域医共体[17]、远程医疗协作网、“互联网+”医疗和医学定向生等建设，优化医疗资源，将优质医疗资源引入贫困地区，提高贫困地区的医疗服务水平。贫困地区医疗服务整体能力不足，可加强医共体建设，增强贫困地区的医疗卫生服务能力。医共体是将县(区)医院为龙头，整合县乡(镇)医疗资源，形成医疗服务系统。医共体建设强调通过加强县域公立医院的合作来带动人才培养和专科建设，进而通过医共体的统一管理和协调机制，引导医疗资源下沉到贫困地区基层，推进区域医疗资源配置更加合理高效，从而提高贫困地区医保扶贫保障。医共体的线下医疗支援、地区的对口帮扶也可促进贫困地区的医护人员培养。而在医疗资源的地域分配不均方面，通过“互联网+”医疗构建远程医疗协作网，用优质医疗资源指导和协助贫困地区医疗机构开展医疗活动，提高医疗水平。目前，我国已经逐步完善贫困地区的“水电路网”等基础公共设施建设，为贫困地区和发达地区的线上线下医疗协作提供了有力支撑。除了医疗资源的存量分配以外，医学定向生培养的增量分配也是医保扶贫的重中之重。应该加强医学定向生的培养，在培养更多医学人才的同时向贫困地区提供更多的医疗支援，提升贫困地区医疗服务水平。同时，也应健全医学定向生培养机制，在招生、全程教育、福利待遇、职位晋升和进修深造等方面加强建设[18]，并加强医保的介入，提高其对医疗服务的激励作用，提升基层医疗机构的岗位吸引力，让贫困地区医疗机构留得住人，在保障医学定向生发展权利的同时又能为贫困地区提供可持续的医疗服务保障。