小丑照护对患儿焦虑疼痛干预效果的Meta 分析

据报道，患儿在诊疗或侵入性操作过程中，普遍伴有不同程度的焦虑或疼痛。 同时，患儿由于缺乏疾病相关知识、对陌生环境适应性不足，极易产生恐惧、紧张等应激情绪，从而影响正常诊疗操作的顺利开展。 儿科护理的目标旨在减轻患儿的焦虑及恐惧，帮助患儿适应医疗环境，增加对治疗护理的依从性。 近年来，小丑照护作为一种非药物干预措施，在儿科病房里得以推广，已证实可有效地缓解患儿焦虑和疼痛，发挥积极的健康促进作用。 从事小丑照护的人员被称为医疗小丑、 治疗小丑或小丑医生，他们是经过专业训练的表演者，以幽默治愈为实践理念，通过即兴创作、魔法、木偶等形式逗乐患儿，吸引注意力，缓解患儿紧张焦虑情绪。 国外Meta 文献系统评价了小丑照护对患儿的影响，国内尚缺乏小丑照护对患儿干预效果的定量系统评价， 受文化差异影响以及国内该干预尚处于起步阶段， 因此小丑照护对患儿结局影响的研究仍值得进行深入探讨。本研究通过Meta 分析评价小丑照护对患儿焦虑和疼痛程度的影响， 为今后我国儿科借鉴小丑照护措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索中、英文数据库，包括PubMed、Cochrane Library、EMbase、CINAHL、Web of Science、中国知网、维普和万方数据库，检索时限为建库至2021 年2 月28 日。以主题词与自由词组合的策略进行文献检索，中文以（小丑or 医疗小丑or 小丑医生）and(儿童or 患儿)为检索词；英文以（“clown OR clown visit OR clown therapy OR clown intervention OR clown doctor OR laughter therapy OR medical clown”AND“child OR children OR pediatric”）为检索词。 检索策略以PubMed 为例，见图1。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1） 研究设计，随机对照试验或类实验性研究；语言限中文和英文；（2）研究对象，1～18 岁的患儿；入院接受手术或其他治疗操作；（3）干预措施，试验组主要接受由小丑医生或小丑团队提供的照护措施包括互动游戏、魔术等内容；对照组接受常规护理措施，或和患儿父母参与陪伴照护；（4）结局指标，主要结局指标包括患儿焦虑、疼痛程度；次要结局指标包括父母焦虑情绪。 排除标准：（1）数据不全和有误的文献；（2）只有摘要未获得全文的文献。

作出了巨大牺牲的华工，也曾受到虐待欺凌，1919年，英国议会会议备忘录上有这样一句话为华工鸣不平：“华工比其他有色种族的劳工担当了更大的风险，但是他们基本连几块小小的军功章也未能得到。”

1.3 文献质量评价 分别由2 名研究者独立分析纳入研究的质量，再交叉核对；若出现分歧，咨询第3 方后讨论决定。 根据Cochrane 系统评价员手册

戴菲儿死去那天，秦川陪她整整一夜。死去的戴菲儿静静地躺在灵柩里，她形销骨立，全然没有一点动人模样。然后来了殡仪车，然后有人将灵柩抬上殡仪车，再然后，殡仪车离开豪宅，消失在山林之中。艾莉问秦川，你不去看看？秦川说，你认为将一个女人扔进报废机很好看吗？艾莉说，可是他们……秦川说，他们都是演员。灵柩和殡仪车，只是演出的道具。

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价 纳入研究的基本特征见表1。 由于本研究对象和干预实施者的特殊性， 很难实施盲法， 均评为偏倚风险高；纳入15 篇文献的质量等级均为B。

1.4 文献筛选与资料提取 依据纳入与排除标准进行文献筛选， 应用EndNote X7 软件管理检索文献。 2 名研究者分别提取资料数据， 再进行交叉核对，若有异议，通过讨论解决。 提取资料主要包括一般资料（第一作者、发表日期)、样本量、研究对象特点、干预内容和方式、评价量表和结局指标。

2.3.3 亚组分析 为探讨更多有关小丑照护干预患儿的效果，对主要结局指标患儿焦虑和疼痛程度，根据治疗方式及评价量表进行亚组分析，见表2。 在患儿焦虑结局根据治疗方式进行亚组分析方面， 结果显示：与对照组比较，试验组小丑照护能改善手术治疗患儿的焦虑（P<0.01）、非手术治疗患儿的焦虑（P<0.01），差异均有统计学意义。 在患儿疼痛程度根据评价量表进行亚组分析方面， 结果显示： 采用FLACC 和VAS 量表评价患儿疼痛时， 试验组小丑照护缓解患儿的疼痛效果均优于对照组 （P<0.01；P=0.03），差异具有统计学意义。

2.1 文献检索结果 初检出1 097 篇相关文献，剔除重复文献后获取文献468 篇， 通过初步阅读文献题目及摘要后，排除文献439 篇，纳入文献29 篇；进一步阅读全文后排除干预类型不符等14 篇文献，最终共纳入15 个研究，包括中文2 篇和英文13 篇，共1 204 例患儿和517 例父母，见图2。

2 结果

1.5 统计学方法 采用Revman 5.3 软件进行Meta分析。 采取χ检验和I指数分析纳入研究的异质性，若P>0.1 且I<50%，表示研究间存在同质性，应用固定效应模型进行Meta 分析； 若P<0.1 且I≥50%，表示研究间存在异质性；分析异质性来源，采用敏感分析逐个排除后应用固定效应模型进行分析； 若异质性依然存在， 则用随机效应模型进行分析。 计量资料用均数差和95%可信区间表示。 采用漏斗图对纳入研究的发表偏倚进行评价。

5.1 的偏倚风险评估工具分析所纳入研究的质量，评价项目包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、结果的完整性、选择性报告结果和其他偏倚来源。若纳入研究的条目完全符合上述质量要求，为A 级，低度偏倚；若仅为部分满足为B 级，中度偏倚；若完全不满足则为C 级，高度偏倚。

2.3.4 小丑照护对父母焦虑情绪的影响 共6 篇文献[1-2，12，15，19-20]报告了小丑照护对患儿父母状态焦虑的影响，各研究之间未出现异质性（I=0%，P=0.59）。结果显示：与对照组比较，试验组小丑照护能缓解父母状态焦虑[MD=-3.61，95%CI（-5.78，-1.43），P<0.01]，差异有统计学意义，见表3。

2.3.1 小丑照护对患儿焦虑情绪的影响 共8 篇文献[1-3，6，13，15-16，19]报道了患儿的焦虑情绪，其中7 篇文献[1-3，13，15-16，19]进入Meta 分析。各研究之间存在异质性（I=70%，P<0.01）。分析显示Heilbrunn 等的研究为异质性来源，其异质性可能与研究对象为急诊患儿、检查操作多样性和干预持续时间有关；进行剔除后，各研究间未出现异质性（I=32%，P=0.20），应用固定效应模型进行分析。 结果显示： 与对照组比较，试验组小丑照护能缓解患儿的焦虑[SMD=-0.91，95%CI （-1.13，-0.68），P<0.01]， 差异具有统计学意义，见图3。 此外，1 项未进入Meta 分析的研究表明小丑干预能减轻门诊患儿的术前焦虑（P=0.03）。

2018年仅剩最后2个交易日，基金年终排名即将水落石出。基于今年A股震荡的市场行情，权益基金市场陷入“比惨”的尴尬境地。从最新收益率情况看，普通股票型基金和QDII基金，排名前两位的基金收益率已经拉开距离，如无意外，金鹰信息产业A将稳坐普通股票型基金冠军席位，融通中国概念也摘得QDII基金第一名。混合型基金前两名基金差距并不大，意味着冠军争夺战还十分激烈，很可能要到最后才会决出最终冠军。

5 篇文献描述了小丑照护对父母特质焦虑情绪的影响，4 篇研究进入Meta 分析， 各研究之间存在较小异质性（I=69%，P=0.02）。 结果显示：与对照组比较， 试验组小丑照护对父母特质焦虑情绪没有影响[MD=-2.23，95%CI（-8.05，3.58），P=0.45]，两组比较无统计学意义，见表3。Goldberg 等的研究未发现小丑照护对父母焦虑情绪的积极影响（P=0.40）。 此外，廖建玲等的研究表明小丑照护能减轻父母的焦虑状况（P=0.03）。

乡级土地利用总体规划图图件制作过程中，需要对数据库分乡镇进行批量裁切、批量定制图层符号以及批量出图。Python作为ArcGIS的脚本语言，不仅简单易学，免费、开源，而且是面向对象的。它由一系列相互作用的对象构建，可以灵活实现地理空间数据的批处理。运用Python实现乡级土地利用总体规划图的批量制图，大大提高了工作效率，避免传统人工制图的烦琐和重复劳动。

(2)选煤技术的进步和新型装备的研制成功，带动和促进选煤快速发展。通过前10 a的攻关开发，我国在全重介旋流器选煤工艺方面，得到了突飞猛进的发展，开发的快速压滤机、加压过滤机、大型浮选柱以及一些筛分、磁选、破碎、脱水设备都取代了进口设备，或者迫使进口设备降低销售价格，减少了大量外汇消耗，使大型、特大型选煤厂建设步骤加快。目前我国大型选煤厂的主要关键设备还有约50%需要整机进口，国产设备的可靠性还不能满足现场生产的要求，直接影响了选煤厂的建设成本和生产运行成本。要进一步加强选煤技术的研究开发。

2.3 主要指标Meta 分析

2.3.2 小丑照护对患儿疼痛程度的影响 共纳入7篇文献报道了患儿的疼痛情况，各研究之间存在异质性（I=82%，P<0.01），对纳入研究进行敏感性分析， 发现异质性来源为Felluga 等、Goldberg 等、 Rimon 等的研究，剔除后各研究间未出现异质性（I=41%，P=0.12），故应用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示：试验组小丑照护改善患儿疼痛的效果优于对照组[SMD=-0.30，95%CI（-0.47，-0.13），P<0.01]，差异有统计学意义，见图4。通过敏感性分析逐个分析研究异质性来源， 发现在Felluga 等研究的异质性可能与纳入对象接受不确定性的疼痛操作有关；在Goldberg 等研究中，异质性可能与结局测量工具有关；Rimon 等的异质性可能与患儿的纳入标准、研究干预实施时间长有关。

2.4 敏感性分析 通过敏感性分析评价Meta 分析结果的稳定情况。 对主要结局指标患儿焦虑和疼痛程度，采取逐个剔除纳入研究进行敏感性分析，结果表明纳入研究的合并效应量没有发生变化， 表明本研究的Meta 分析结果较稳定有效。

2.5 发表偏倚评估 采用漏斗图评估主要结局指标患儿焦虑的发表偏倚情况，结果显示漏斗图呈基本对称，所纳入的研究位于95%可信区间内，未见明显发表偏倚风险，见图5。

3 讨论

3.1 小丑照护可缓解患儿焦虑情绪 本研究结果显示， 试验组小丑照护与对照组比较患儿焦虑情绪程度，差异具有统计学意义[SMD=-0.91，95%CI（-1.13,-0.68），P<0.01]，这与Zhang 等的研究结果一致。研究显示，由于与父母的分离，对手术室环境的恐惧，约60%的患儿有不同程度的焦虑、恐惧情绪。这些不良应激性情绪反应可引起中枢神经系统功能的改变，对患儿产生不良影响。 因此，有效地管理患儿焦虑情绪越来越受到儿科护理人员的关注。 小丑照护有利于缓解患儿焦虑情绪与其作用机制有关； 小丑医生与患儿在术前或其他侵入性操作前进行互动， 通过幽默的方式、 童趣化装扮及灵活的表演，吸引患儿注意力，逗乐患儿，从而激发患儿积极的情绪等机制，缓解患儿的焦虑恐惧情绪。 余云红等的研究通过综述不同的非药物干预方式对患儿焦虑的影响， 也证实了分散注意力和幽默的机制作用在缓解患儿焦虑中的可行性和有效性。 护理人员在缓解患儿疼痛，降低其生理、心理等负性影响中发挥重要的作用。 因此，在重视患儿护理治疗的同时，护理人员需基于患儿的年龄、心理等特点，实施包括小丑照护等的人文关怀理念措施， 通过转移患儿的注意力等作用方式， 缓解其焦虑情绪等负面就医体验。

3.2 小丑照护减轻患儿疼痛程度 本研究Meta 分析结果显示，小丑照护与常规护理比较，可缓解患儿在操作过程中的疼痛程度。 然而Sridharan 等的研究表明小丑照护在患儿疼痛方面没有显著效果，其分析这一指标时仅纳入257 例样本， 可能与其纳入样本量小有关， 而本研究纳入7 项研究包括532 例样本，结果可能更为可信。 在入院治疗期间，因接受静脉穿刺、 皮试等侵入性操作引起的急性医源性疼痛在患儿中普遍存在。采用有效、适宜的非药物性干预措施缓解患儿的疼痛， 利于患儿身体和心理的健康发展。 非药物性干预措施被推荐用来管理患者的疼痛，与药物干预措施进行比较，其优势包括方法简单、易于操作、成本低等。 小丑照护作为一种非药物性干预手段，是基于即兴表演技能，依据患儿的年龄特点、身体状况、兴趣喜好等，充分调动周围的环境来营造轻松气氛， 舒缓患儿的情绪和分散其注意力，将患儿的注意力吸引到愉快的事物上，减少对疼痛的集中度，从而增加对疼痛的耐受力，缓解对疼痛的感知强度，利于治疗护理操作的顺利开展。

3.3 小丑照护改善父母状态焦虑情绪 焦虑可分为状态焦虑和特质焦虑， 前者是指个体在特定情景中且随着时间会出现波动状态， 后者则保持相对稳定的焦虑倾向。 本研究结果发现小丑照护能缓解父母的状态焦虑情绪，对特质焦虑情绪改善不佳；与Sridhara的研究结论一致。 患儿的情绪直接影响父母情绪的波动；患儿不适、哭闹及医源性的疼痛，极易增加患儿父母焦虑情绪。 因此，有效地管理患儿的焦虑、疼痛对于患儿父母的就医体验尤为重要。当前传统医务人员的行为模式，易引起患儿“白大褂现象”或“针筒现象”等不良体验，而小丑医生以幽默、趣味等方法逗乐患儿，分散患儿在治疗护理过程中的注意力，缓解患儿哭闹，提高治疗护理的依从性和配合度；同时，在手术等相关操作前实施小丑干预措施，明确了父母参与角色，不仅直接减轻父母因分离而产生的焦虑情绪， 同时也便于父母与专业医护人员或小丑医生进行沟通， 这在一定程度上能暂时缓解父母的心理压力。 然而，父母的焦虑主要来源于担心小孩的疾病病情， 其担忧处于一种持续状态，有可能性解释小丑照护对缓解父母特质焦虑情绪的不明显效果。

where Tc(hkl) is the texture coefficient of the (hkl) plane,I(hkl) is the measured intensity from the (hkl) plane, I0(hkl) is JCPDS standard intensity of the (hkl) plane, and N is the number of diffraction peaks.

4 本研究局限及展望

本研究存在一定的不足之处， 一方面为仅检索了相关中、英文发表的文献，可能存在语种检漏偏倚风险； 此外在分析小丑照护对患儿焦虑及疼痛结局时存在异质性，可能原因包括：（1）各项研究纳入对象的人种、文化背景存在差异；（2）研究间干预的具体实施内容、 干预措施持续时间以及结局指标测量工具等存在一定的差异性。 本研究结果显示小丑照护能有效地缓解患儿在医疗操作过程中的焦虑情绪和疼痛程度，改善患儿父母的状态焦虑情绪，但对父母的特质焦虑情绪改善效果不佳。 故今后有待开展相关研究进一步明确小丑照护的效果， 综合我国国情，吸收国外成熟小丑照护模式的元素，探索本土化可行性小丑照护模式的构建， 促进我国小丑照护模式逐步向专业化发展。