新型冠状病毒肺炎疫情反弹期间护理本科生在呼吸内科线上实习的教学实践

2021 年5 月底由新型冠状病毒印度变异株（Delta 变异株） 引起的局部聚集性疫情对广州市民的学习和生活造成了一定的影响， 广州部分区域实施了封闭管理的政策， 从而对护理本科生（下称护生）的临床实践造成了一定的影响。临床实践是护生由学校进入临床的重要转折点， 是将所学的理论知识运用到临床实际的重要方式之一，为了不影响我校18 级护生下点实习的安排和进度，有效衔接线上与线下实习教学， 护理学院借鉴去年我院实施线上教学的经验，由护理实践教研室（负责实习教学）主导并联合学院教学办、 医院护理部迅速成立了线上实习教学小组， 开展了1 周呼吸内科护理线上实习教学， 让护生在掌握临床实习要求的同时了解并熟悉呼吸专科疾病的知识与护理技能， 取得了较好的效果。 现将呼吸内科1 周（周一至周五上课，周末休息）线上实习教学的课程设计和实践报道如下。

1 研究对象

选择2021 年5—6 月完成1 周线上呼吸内科线上实习的2018 级护理本科生104 名， 其中女生88名，男生16 名，年龄18～24（21.04±0.76）岁，普通班75 名，双语班29 名。

2 研究方法

2.1 教学准备

2.1.1 成立教学小组 由护理实践教研室牵头，联合学院教学办、 实习医院的护理部和呼吸内科带教老师成立线上实习教学小组（下称教学小组），其中包括学院护理实践教研室主任1 名， 学院教学办主任1 名，护理部主任1 名，呼吸内科科室护士长1 名和带教老师4 名的成员组成的教学小组。 教学小组成员均具有本科及以上的学历背景和丰富的临床经验与教学经验。其中护理实践教研室主任具有30 年丰富的实习教学管理经验， 带教老师从事呼吸内科工作5 年及以上。教学小组以护生实习大纲为基础，以目标教学法为导向，设计线上实习教学课程与内容。

2.1.2 教学环境的准备 护理实践教研室在护理实验室专门为护生按照疫情需要准备适宜呼吸内科线上实习上课的环境、 设备与用物。 各实验室全部开放，并配备通畅、清晰的网络设备与实操练习的各种物资，同时确保护生保持1 m 的安全距离。

2.1.3 教学资源的准备 由主讲教师根据课程内容结合重难点提前录制真实临床护理情景的微课先导视频，时长10～15 min，在课前1～2 d 发给学生预习，并完成在线小测验， 教师根据小测验的成绩适当调整课程内容难度。 同时教师通过微信群聊、QQ 群、百度网盘等途径分享和上传各种学习资源与链接，并与学生互动和答疑。学习平台主要有学习通、京颐512、腾讯会议直播和知网相关学习链接等。

2.3 实施教学 每次线上实习课程都有2 名带教老师负责教学与管理，1 名主带教老师负责线上实习课程内容主讲， 另1 名带教老师承担辅助教学的工作，如负责课前的考勤，课件的上传，教具的准备和在交流区中及时解答护生的提问等。 授课的模式采取微课+直播+录播的3 种模式联合教学。 上课前1～2 d，助教老师将课件、微课小视频和小测验一起发放到群里，让学生提前预习，主讲教师根据学生的预习情况适当调整教学的侧重点。 课中主讲教师结合病例讨论、教学查房、课堂互动提问、思维导图、实操练习和趣味游戏等方式进行授课。 每天课程结束后会通过问卷星发放课后作业，巩固课堂知识，并安排助教老师值班专门负责解答护生的疑问。 除了完成问卷星的作业， 还要求护生每5 人为一组提交缩唇呼吸（2 次）、腹式呼吸（2 次）、有效咳嗽（1 次）的操作视频， 当该科室线上实习的全部课程结束后要求护生撰写该课程的心得体会， 同时由教学小组组织该科室的理论考核， 检验护生呼吸内科线上实习效果。

一见面，我就很后悔自己穿得这样隆重，简直有点像暴发户嘛。倒是吴梅，一身简洁的职业装，举手投足都是满满的自信，她说：“晓薇，前些日子咱们北京的同学聚了聚，说起你在家当家庭主妇，都觉得可惜呢。”

2.4 效果评价

2.2.2 教学目标设计 呼吸内科线上实习教学的内容始终围绕呼吸专科护理的知识技能与操作进行设计， 并根据目标教学法对教学内容的难易程度进行分级，分为了解、熟悉、掌握3 个层次，同时清晰制定相关知识、技能和素质目标。知识目标主要是掌握呼吸内科常见疾病的临床特点、诊断检查、处理原则和护理常规；熟悉呼吸内科专科病史资料的收集方法，动脉血气分析检查的注意事项及护理措施。 技能目标分为基础护理和专科护理目标， 基础护理需要掌握吸痰护理、生命体征的测量、隔离衣的穿脱方法；熟悉气道廓清技术的相关知识与应用； 了解防护服的穿脱方法。 呼吸内科专科护理技能目标需要掌握气雾剂的使用、动脉穿刺采血技术；熟悉呼吸内科峰流速仪的使用方法。 素质目标要求护生重视线上实习相关教学活动，并融入线上实习学习过程，对专科知识感兴趣，积极主动学习，初步形成临床整体思维及评判性思维。 课程详细内容安排和目标要求在每阶段实习前会发与学生， 让学生对实习计划和要求有清晰的认知， 同时老师根据目标教学法对课程内容进行合理安排与设置。

2.2 教学设计

2.2.1 教学内容设计 护生集中在护理实验室根据统一的课程安排进行线上实习课程的学习， 具体见表1。 这里详细介绍呼吸内科线上实习教学内容的设计。呼吸内科的线上实习时长为1 周，具体安排课程时长为5 d，周六日休息。 将呼吸专科的课程内容按模块分类进行教学，一共分为12 个模块，共22 个学时。 第1 天线上实习内容主要以医院和科室情况介绍为主，模块包括医院及专科特色概况简介、职业防护相关技能与知识、呼吸内科常见疾病概述。 第2天线上实习主要以呼吸内科专科入院评估及专科知识为主，模块包括呼吸疾病评估、药物管理、气道管理等相关知识。 第3 天线上实习主要以呼吸内科专科技能操作为主，模块包括常用仪器和康复指导相关知识为主。第4 天线上实习模块内容主要以康复指导技术和相关辅助检查为主。第5 天线上实习模块主要以专科案例分析、答疑反馈和阶段考核内容为主。

2.4.1 理论考核 呼吸内科线上实习教学课程结束后由教学小组组织呼吸内科理论考核。 考试方式统一为在线闭卷考核形式， 试题由护理教研室组织教师围绕1 周呼吸内科线上实习教学内容进行统一命题，统一评分细则，题型为客观题（30 道），主观题（2道），卷面满分为100 分，60 分以上为及格。

2.5 统计学方法

对于两种不同情况干扰信号作用下，控制器的参数设置相同.跟踪微分器参数设置为r0=500，h0=0.01；扩张状态观测器参数设置为k1=30，k2=1 000，k3=1 800，α1=0.5，α2=0.25；非线性状态误差反馈控制律参数设置为c=0.5，r=30 000，h=0.005.

2.4.2 综合成绩 护生呼吸内科线上实习的综合成绩由2 部分组成， 包括理论考核成绩和呼吸内科线上实习期间的平时成绩。 平时成绩主要由小组录制的视频作业，心得体会、考勤和课堂表现组成，理论考核成绩占总成绩的60%， 平时成绩占总成绩的40%，综合成绩≥60 分达标。

2.4.3 线上教学质量满意度调查 课程结束后采用自行设计问卷调查呼吸内科线上实习教学在护生的应用效果，查阅相关文献[2-4]并咨询15 名护理教育专家共同设计形成线上教学质量满意度调查问卷。该问卷包括对线上实习教学的内容、形式、方法、时间安排、 以及对整体线上实习教学课程的满意度共5 个条目，采用Likert 5 级评分法，1 分为“非常不满意”，5 分为“非常满意”。 选取10 名护理专家对问卷的内容效度进行评估， 该问卷的水平内容效度(Scale-level Content Validity Index,S-CVI)指数为0.94。在问卷正式发放之前选取50 名护生进行预试验，该问卷的Cronbach α 系数为0.893， 正式调查中的Cronbach α 系数为0.919。

3.2 护生对线上实习教学的满意度 见表2。

首先，学生对学校和所学专业的满意度直接影响其学习态度，导致其课堂上不同的表现。一般而言，对学校及所学专业越满意，学习积极性越高，对所学课程越有兴趣，课堂参与度越高。反之，则学习积极性下降，课堂参与度不够，越容易出现课堂沉默。

2.4.4 半结构化访谈 用目的抽样的方法，在线上实习教学课程结束1～2 周内选取完成1 周呼吸内科线上实习的2018 级护理本科生作为研究对象，当收集的信息资料达到饱和，重复出现主题时停止访谈， 最终纳入40 名护生为研究对象，10 人为一组，进行焦点小组访谈。 主要访谈护生对呼吸内科线上实习教学的真实感受及其建议和意见，为进一步完善呼吸内科线上实习教学应用提供参考。受访人员的纳入标准：（1）2021 年5—6 月完成1 周呼吸内科线上实习的2018 级护理本科生； （2）知情且愿意参与本研究， 有能力并乐于表达内心真实情感者。 排除标准：中途因故退出本研究者。 在查阅文献基础上并根据研究目的初步拟定访谈提纲， 通过课题组论证和咨询专家意见与预访谈基础上最终拟定访谈提纲。 访谈提纲：（1）请谈谈你对呼吸内科护理线上实习教学的真实感受与体验。 （2）在呼吸内科线上实习过程中，你印象最深的内容是什么？ 为什么？ （3）你希望在呼吸内科线上实习教学中学到什么？ （4）你对呼吸内科线上实习教学有哪些建议和意见？ 访谈的过程中，避免诱导性提问。 注意观察和记录被访谈者的动作与微表情，根据现场情况对访谈内容进行灵活调整。 访谈前告知研究对象访谈的目的和主题， 访谈过程全程录音并遵循保密的原则。

所以在雨水的各性质相同时，跑步与慢走相比，迎面遇到的雨水较多，而上面遇到的雨水相同，因此跑步的人淋得多。

2.5.1 双人录入并交叉核对数据， 并将数据导入SPSS 25.0 进行分析。 计量资料采取描述性统计分析，用均数±标准差进行描述。 计数资料用频数和百分比表示。

2.5.2 访谈结束后24 h 内对录音进行文字转录，用Nvivo 12.0 软件对访谈资料进行分析。 采用Colaizzi 7 步分析法， 对反复出现的有意义的陈述进行归纳总结，提炼相应的主题。

3 结果

3.1 护生呼吸内科线上实习成绩 护生的综合成绩为72.80～97.60（86.99±5.25）分，其中理论成绩60～100（83.01±8.71）分，达标率100%，线上学习完成率91.3%，课堂签到率100%。

以景城区的区位优势、资源优势和人才优势为依托，将城区建设成为观光旅游常态化、健康医疗国际化、管理规范化、现代产业科技化、信息网络化和绿色生态化的重点示范区，以促进和带动景城区向国际示范城转变。

3.3 访谈结果提炼

3.3.1 理论与实践知识充分结合 （1）呼吸内科线上实习能将学校的呼吸内科相关理论知识和临床实践知识充分的结合起来。（2）老师结合新冠肺炎典型的临床案例进行讲解， 使我对相关疾病的知识与处理有更深层次学习和了解。（3）理论和实践知识的学习比较具体和较好的融合，对我有潜移默化的影响，为下临床实习做好准备。

3.3.2 学到了大量新的知识 （1）呼吸内科的带教老师会给你拓展很多临床上的知识， 这些都是在书本上是没有办法学到的。 （2）开拓了视野，线上结合医院抗疫的视频对于我职业预防提供了较多的现实情境和案例，帮助我更好学习职业防护的知识。 （3）选取的案例都非常的典型，学完后记忆深刻。

3.3.3 提高了学习兴趣 （1）呼吸内科1 周教学内容的安排理论和实践比例合适，不容易疲劳，同时缓解学习压力。 （2）安排的内容非常丰富，每天都非常盼望能尽快上线学习。（3）呼吸内科线上教学内容和考核的形式比较好，激发了我学习的兴趣。

3.3.4 不足 （1）呼吸内科线上教学的内容都很新颖和丰富，但是希望能够将理论知识精简凝练一些。（2）希望能够控制每次线上教学的时长，时长太长，容易产生疲惫的感觉。（3）希望在此基础上增加一些我们更感兴趣的临床内容。

4 讨论

4.1 呼吸内科线上实习教学有助于学院与实习基地的资源整合和共享 我院结合此次疫情传播的特点， 借鉴疫情期间各院校采取的线上实习教学方式和结合我院去年线上实习的教学模式，采取以凸显呼吸科特色的教学模式进行线上实习教学。 该模式由护理学院的护理实践教研室主导安排， 将实习任务统一下发给实习医院联合教学， 传统的线上实习模式是以医院为主， 由各医院安排线上实习教学，每个医院安排的内容各不相同，教学质量也参差不齐，教学资源也难以再利用，费时费力，同时学院方面难以对护生实习教学进行统一的管理。 而由护理学院实习教学管理部门主导的呼吸内科线上实习教学充分利用实习医院的优势资源， 集中实习教学，不仅节省人力物力，还可以资源利用最大化，且实习医院的优质教学资源可以充分的共享。

由图6可知，随再生骨料取代率的增大，屈服荷载后，骨架曲线斜率略有减小，峰值荷载后，骨架曲线下降段略有变陡，表明节点延性随取代率的增加而降低；轴压比对节点试件的骨架曲线影响较大，试件开裂后，骨架曲线开始出现明显偏差，随轴压比的增大，曲线上升段刚度明显减小，峰值荷载后，骨架曲线下降段变得陡峭，延性明显变差，节点承载力衰减严重。试件延性通过位移延性系数μ表征(μ为极限位移与屈服位移的比值)，由表4可知，除高轴压比试件外，其余节点试件位移延性系数均大于3.0，所有试件位移延性系数均值为3.29，表明该组合框架节点具有较好的抗震性能。

4.2 呼吸内科线上实习教学有利于充分利用护理的优质资源和灵活进行实习教学安排 本次联合线上实习教学的实习医院，其呼吸科实力全国领先，且该医院具有先进的临床设备和教学资源，在人才、经费投入和硬件设施和设备等方面均较一般医院呼吸科具有优势。因此，带教老师可以充分利用医院的呼吸内科优势资源， 在带教的过程中展示医院的呼吸专科优势与亮点，将其融入线上实习带教中，在提高教学质量的同时有利于加深护生对呼吸专科的认识与理解，进一步提高呼吸专科技能。 并且突出呼吸内科为例的线上实习教学模式可以在疫情期间得到借鉴和推广，当疫情再次反弹，而护生的实习不得不中断再次开展线上实习教学时， 可以灵活安排实习医院具有优势特色的科室开展线上实习教学。 该模式组织起来有序且高效，毛泽东曾说过：“敌进我退、敌驻我扰、敌疲我打、敌退我追”。 新冠疫情常态化，线下实习正常进行，线上与线下实习无缝链接，有助于实习教学的顺利实施。

扩孔钻头的稳定性直接影响钻头的使用效果，而横向不平衡力是影响钻头稳定性的主要因素。为降低钻头横向不平衡力，采用2种优化设计措施:其一，采用钻头自平衡设计思想[8]，优化钻头扩孔段和领眼段的布齿结构。通过引入钻头领眼段的横向不平衡力来抵消扩孔段的横向不平衡力，如图2所示，使钻头整体的横向不平衡力降低；其二，采用特殊保径结构，在钻头的扩孔段设置被动保径结构，来平衡钻头扩孔段的横向不平衡力，如图3所示，以达到减小钻头不平衡力，提高钻头稳定性的目的。

4.3 呼吸内科线上实习教学有利于提高学生学习积极性与主动性 我校附属第一医院的强势学科为呼吸科。 呼吸内科线上实习教学受到护生的广大好评，专科性强，线上实习教学内容与呼吸内科临床知识密切相关，例如气雾剂吸入疗法、动脉穿刺采血操作等，这些在护生书本上并未过多涉及，在为护生下临床实践打好专业基础的同时， 能够极大程度调动护生学习的积极性。 与传统的“填鸭式”线上教学不同，呼吸内科线上实习教学结合清晰的教学目标，能够让护生对实习内容有清楚的认知， 护生可以根据教学内容与目标，合理安排自己的学习计划，对教学内容系统的预习与复习， 有利于提高学习的自觉性与主动性。

此外， 呼吸内科线上实习教学要求学生有较强的临床思维，结合案例讨论激发学生对临床的兴趣，并且强调以学生为主体，教师为主导的辅助教学，极大程度提高了学生的参与感。 本次呼吸内科线上实习教学的满意度调查结果表明，80%以上的护生对此次的线上实习教学的整体评价、教学的内容、形式感到满意， 提示呼吸内科线上实习教学取得良好的效果，并深得护生喜爱，该模式可在与我校情况类似的学校中推广。

MRAA+LDA：诊断过程中，能够快速从三血管序列切面发现异常的右位主动脉弓；经弓降部冠状切面显示主动脉弓位于气管右侧，顺序发出L-InA、RCCA、RSA，可见DA位于气管左侧；且AO发出的左侧分支不与降主动脉相连。

4.4 研究局限性与展望 虽然护生对呼吸内科线上实习教学感到满意，但是仍存在不足的地方，例如内容的安排上虽然与呼吸专科临床接轨， 但是理论教学知识偏多，且部分内容教学时长未合理安排，导致护生易产生学习疲惫的状态。 提示学校和医院在安排理论教学时应精简理论知识， 并提前调查护生的学习需求， 在安排必须的专科基础知识上加入护生感兴趣的内容， 进一步提高教学质量和护生学习兴趣。同时应注意教学的时长，教学内容较多时中途应合理安排休息时间缓解护生学习倦怠的情况。

按照护理专业的实践教学相关规定， 线上教学要求与线下教学实质等效。 对于护理专业学生临床护理实习来说， 最重要的是学生要在真实的临床护理情景中将理论和实践相结合。 故线上实习教学仅为新冠疫情反弹期间学生不能进行线下实习的一种暂时的比较好的替代方法。