不同年龄孤独症谱系障碍儿童症状与整体发育水平的相关性

李春丽，单 玲，李洪华，赵伟燕，贾飞勇

吉林大学第一医院发育行为儿科（中国长春 130021）

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder,ASD）是一类起病于儿童早期，以持续的社会交往、交流障碍，狭窄兴趣，重复、刻板行为为主要特征的神经发育障碍［1-2］。近年来，ASD的患病率急剧上升，已由1975年的1/5 000升高至2020年的1/54［3］。随着ASD患病率的增高，与ASD相关的部分观点较之前有了很大改变［4］，对ASD异质性的关注越来越多［5］。年龄、性别、发育水平等的差异都是造成ASD异质性的重要原因［6-8］,其中发育水平因与ASD预后相关，因而受关注程度更高［8-9］。目前已有的关于ASD症状、发育水平及年龄的研究，大多关注随着时间的推移ASD症状的严重程度及发育水平的变化［10-11］，探讨不同初诊年龄ASD患儿症状及发育商（developmental quotient, DQ）特征的研究较为少见。

因此，本研究通过对首次诊断年龄（简称“首诊年龄”）不同的ASD儿童症状及发育水平的横断面研究，探讨ASD症状严重程度与发育水平的关系，以期为ASD儿童的早期筛查、诊断与干预提供理论指导。

1 对象与方法

1.1 对象和分组

以2016年5月—2019年5月在吉林大学第一医院发育行为儿科门诊首次诊断为ASD的503例儿童作为研究对象。其中，首诊年龄小于3岁（≤3岁组）儿童272例，男215例，女57例，男女构成比为3.71；首诊年龄大于3岁（＞ 3岁组）儿童231例，男185例，女46例，男女构成比为41。

入选标准：① 符合《精神障碍诊断与统计手册（ 第5版 ）》［ Diagnostic and statistical manual of mental disorders（5th Edition）, DSM-5］中 ASD 的诊断标准；② 年龄2～6岁；③ 未经系统干预；④ 排除单纯精神发育迟滞、语言发育迟缓、脆性X染色体综合征、雷特综合征、遗传代谢性疾病及器质性神经精神障碍；⑤ 患儿父母同意参与此研究，自愿签署知情同意书。本研究经吉林大学第一医院伦理委员会批准（批准文号：20170107）。

1.2 评估工具

采用孤独症行为评定量表（autism behavior checklist, ABC）和儿童期孤独症评定量表（childhood autism rating scale, CARS）进行ASD症状严重程度的评估。采用中文版格塞尔发育量表（Gesell developmental schedule, GDS）进行发育水平评估。

1.2.1 ABC 该量表由Krug等于1978年编制，用于18个月以上儿童孤独症症状的评估。量表共包含57个项目，评估ASD儿童感觉、交往、躯体运动、语言、生活自理5个方面的症状，每个条目按其在量表中负荷大小分别给予1～4分不等的分数。各项分数相加构成量表总分，总分越高提示ASD症状越重；总分 ＜ 53分为阴性，53分≤总分 ＜ 68分为可疑，总分≥68分为可确诊［12］。

1.2.2 CARS 由Schopler等于1980年编制，适用于2岁以上ASD儿童人际关系、情感反应、语言、行为、感知觉等方面症状的评定。量表由15个项目组成，每项按照1～4分进行评分：总分 ＜ 30分，无ASD；30～36分，轻中度ASD；37～60分且至少有 5 项评分 ＞ 3 分，重度 ASD［12］。

1.2.3 GDS 由北京妇幼保健院于1985年修订汉化，适用于生后16 d～6岁儿童的发育评估，包含适应性、粗大运动、精细运动、言语、个人-社交5个能区能力的评估。结果以DQ表示：DQ≥86分为正常水平，76～85分为边缘水平，55～75分为轻度发育迟缓，40～54分为中度发育迟缓，25～39分为重度发育迟缓， ＜ 25为极重度发育迟缓［13］。

1.3 评估实施

本研究中所有评估由具有评估资质的固定专业人员实施。ABC由患儿父母或者与其共同生活达2周以上的人员提供信息；CARS由专业人员评定；GDS评估过程中操作人员使用统一标准指导语，严格按照操作程序获得测试结果。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计软件对数据进行统计学分析。定量资料根据正态分布情况以±s±s或中位数（四分位数间距） ［M（P25，P75）］表示，定性资料以例数和百分比表示。2组症状和DQ的比较，以及DQ分布状况的比较，采用Mann-Whitney U检验；DQ与ASD症状的相关性分析采用Spearman等级相关法。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄ASD儿童症状及DDQQ比较

2组ABC总分的差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；CARS总分，≤3岁组高于 ＞ 3岁组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。GDS 评估结果显示，2组间适应性、大运动、精细运动、语言和个人-社交5个能区DQ的差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。详见表1。

表1 不同年龄ASD儿童症状及DQ比较

2.2 不同年龄ASD儿童 DQ分布情况

≤3岁组GDS各能区发育迟缓分布：大运动157例（57.7%），个人-社交259例（95.2%），语言263例（96.6%），精细运动193例（70.9%），适应性233例（85.6%）； ＞ 3岁组各能区发育迟缓分布：大运动 150例（64.9%），个人-社交218例（94.3%）,语言221例（95.6%）, 精细运动181例（78.3%），适应性202例（87.4%）。2组儿童在GDS适应性、大运动、精细运动和语言能区DQ分布的差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），个人-社交能区DQ分布的差异有统计学意义（U = 2.392, P = 0.0170）。详见表2。

表2 不同年龄ASD儿童GDS个人-社交能区DQ分布情况n（%）

2.3 ASD症状与DQ的相关性

① 总体情况：CARS总分与GDS适应性及语言能区DQ呈负相关（P ＜ 0.05），与GDS其他能区DQ无相关性；ABC总分与GDS各能区DQ均无相关性。详见表3。② ≤3岁组：ABC总分与GDS适应性DQ呈负相关（P ＜ 0.05），与其他能区DQ无相关性；CARS总分与GDS各能区DQ均无相关性。详见表4。③ ＞ 3岁组：CARS总分与GDS语言能区DQ呈负相关（P ＜ 0.05），与其他能区DQ无相关性；ABC总分与GDS各能区DQ均无相关性。详见表5。

表3 ABC和CARS总分与DQ相关性的总体分析结果

表4 ≤3岁组ABC和CARS总分 与DQ相关性的分析结果

表5 ＞ 3岁组ABC和CARS总分 与DQ相关性的分析结果

3 讨论

ASD早期诊断、治疗对于改善预后、提高患儿功能水平至关重要。即使目前ASD首诊年龄在逐渐减小［14］，但仍有相当一部分儿童直到上学后才被诊断或治疗［15］。ASD儿童的首诊年龄受众多因素影响，其中较轻的ASD症状、较低的家庭社会经济地位及父母对ASD关注不够与ASD诊断延迟的相关性最大［16］。黎文倩等［17］对中国1 691例ASD患儿的研究发现，除ASD症状严重程度外，居住地区和父母文化程度也与首诊年龄有关。Zwaigenbaum等［10］对381例ASD患儿同胞兄弟姐妹在18个月、24个月和3岁时进行了ASD症状、发育水平及适应性功能的随访评估，结果发现直到3岁才被诊断为ASD的儿童，其症状比在小年龄段即被诊断为ASD的儿童轻。美国疾病控制及预防中心（Centers for Disease Control and Prevention,CDC）对11个州2010、2012及2014年4岁和8岁ASD儿童进行的对比研究发现，4岁组ASD儿童具有更严重的ASD症状［18］。本研究中首诊年龄 ＞ 3岁儿童的ASD症状较首诊年龄≤3岁儿童轻，与上述研究结果一致。症状轻微ASD患儿的首诊年龄大，提示人们对于ASD异质性的认识不足，应继续加大对ASD的科普宣传力度，增强人们对症状轻微ASD的认识，尽可能使ASD的首诊年龄提前，以利于早期治疗。

发育水平差异是造成ASD异质性的重要原因，并对判断ASD预后有辅助作用［11］，发育水平评估已经成为ASD评价中的重要环节。本课题组前期一项针对139名ASD患儿发育水平的横断面研究［19］表明，初诊时合并大运动发育落后的比例为29.5%，个人-社交发育落后的比例为57.6%, 语言发育落后的比例为75.5%, 精细运动落后及适应性能力落后的比例均为56.1%,其中68.3%的儿童存在2种或2种以上能区的发育落后。既往针对ASD整体发育水平变化的研究相对少，多集中在研究某项技能的变化情况，如适应性、认知情况的纵向变化情况［20-21］，且上述研究结果可能受到治疗因素的干扰。Mouga 等［11］虽对205名ASD儿童进行了跟踪随访，在学龄前期（平均年龄4岁）及学龄期（平均年龄7岁）分别进行了格里菲斯（Griffiths）发育评估量表测试，发现只有在学龄前期表现能区DQ高于73.5分的ASD儿童在学龄期才会获得相对较好的语言能力，但其未探讨不同年龄ASD儿童发育水平的变化情况。美国CDC的研究虽然对比了4岁和8岁ASD儿童特征，但在发育水平方面仅对认知情况的差异进行了比较，结果发现4岁组ASD儿童的认知损伤更大［18］。本研究对2个首诊年龄组ASD儿童粗大运动、精细运动、语言、适应性、个人-社交的发育水平分布情况均进行了对比研究，并排除了治疗因素对ASD发育水平的影响。结果表明，首诊年龄大的ASD患儿个人-社交能力的受损更明显，而2组间其他能力受损程度的差异无统计学意义。个人-社交是测试儿童应人能力及自理能力的水平，是儿童对现实社会文化的个人反应［22］。此能区代表ASD儿童的核心症状，也是ASD干预治疗的重点内容。目前有研究结果显示，虽然随着年龄的增长，ASD儿童语言、认知等发育水平较前好转，但社交障碍仍然明显［7,23］。Hyun等［23］追踪了149名ASD儿童14～36个月的症状变化轨迹，发现虽然语言及非语言交流在这些儿童中有所改善，但社交能力并未改善甚至部分儿童出现退步。Bradshaw等［7］的研究也发现，随着时间的推移，ASD儿童的认知能力有所提高，但日常生活能力及社交能力并没有改善。 本研究结果亦表明，虽首诊年龄大的ASD儿童症状轻，但个人-社交能力受损反而更明显，提示应将社交技能作为ASD干预治疗的重点，同时为了获得更好的发展结局，应尽可能在生命早期进行干预。

ASD症状与发育水平关系研究的结论不一。适应性及语言能力因在判断ASD预后方面具有重要意义，因而研究较多。Ben-Itzchak等［9］的研究结果显示，儿童时期较好的适应性技能与青少年时期较好的认知能力、适应能力以及较轻的自闭症症状相关。Charman等［24］针对欧洲4个国家437名儿童及成人ASD患者的多中心研究结果显示，ASD症状越重智商越低。但是部分学者［25-26］的研究认为，适应性技能的改善与ASD症状的严重程度无关。Zwaigenbaum等［10］及Mouga等［11］的研究结果均表明，语言能力好的ASD患儿症状较轻、首诊年龄较大。本研究结果显示，适应性和语言发育水平越差，ASD症状越重，与前述大部分学者的研究结果一致。但进一步的研究发现，不同年龄ASD儿童症状严重程度与GDS不同能区发育水平的相关性不同。在≤3岁组，ASD症状与GDS适应性能区DQ呈负相关；在 ＞ 3岁组，ASD症状与GDS语言能区DQ呈负相关。提示我们在ASD的早期干预治疗中要综合考虑患儿年龄和发育水平，给予更加针对性的治疗。除关注社交能力的改善外，3岁以前应注意加大适应性能力的改善，3岁以后应注意语言能力的干预，以期能够更大程度地改善ASD症状和预后。

综上所述，ASD症状轻的患儿，首诊年龄相对较大；不同年龄ASD患儿其症状严重程度与发育水平的相关性不同，应结合ASD患儿的年龄和发育水平进行针对性干预治疗。