两种负压引流方式对初次人工全髋关节置换术后患者炎症因子水平及失血状况的影响

王爱明，肖智青，徐洲发，陈焕文，林子华，陈欢

河源市中医院骨伤科二区，广东 河源 517000

人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)常用于治疗各种终末期髋关节疾病。由于THA 手术切除组织较多，创伤较大，造成术后关节渗血量大，极易造成血肿，增加感染风险，同时，如不及时采用引流等治疗措施，极易造成患者出现关节局部肿胀、疼痛等症状[1-2]。因此，术后采用正确的引流方式，可有助于引出关节囊周围组织积血，减轻术后局部肿胀，促进切口愈合。但初次THA 术后引流管放置位置方面尚无相关报道。传统的负压引流位置是通过关节囊内引流，引流管置于关节囊内，有利引流关节囊内血肿，消除填塞，但由于负压引流使关节囊内压力降低，不利于毛细血管的封闭，大大增加了髓腔部位渗血等风险，增加失血量[3-4]。为了规避这一问题，笔者考虑改变引流管的位置，在理论上将引流管置于关节囊外，相对封闭的环境减少细菌对组织的感染，同时又可以达到彻底引流关节周围积血，同时保留关节囊内积血的填塞作用，减少髓腔出血[5-6]。本研究将探讨关节囊内与关节囊外两种负压引流方式对初次THA 术后炎症因子水平及失血状况的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月至2021 年4 月河源市中医院收治的70 例行THA术的患者为研究对象。纳入标准：①均初次行人工全髋关节置换术；②髋关节无骨髓炎、化脓性感染；③心肝肺无器质性病变。排除标准：①近期接受其他手术者；②严重精神病者；③患者存在凝血功能障碍或者严重贫血者；④具有长期使用非甾体抗炎药等药物史。根据随机数表法将患者分为A 组和B 组各35 例，A 组患者采用关节囊内引流，B 组患者采用关节囊外引流。A 组患者中男性22 例，女性13 例；年龄41～75 岁，平均(54.88±2.76)岁；体质量57～78 kg，平均(69.36±5.20)kg。B 组患者中男性25 例，女性10 例；年龄42～75 岁，平均(55.91±4.81)岁；体质量55～79 kg，平均(68.78±5.31)kg。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 髋关节手术方法 所有患者采用前外侧入路手术方式。具体操作方法：所有患者取仰卧位，患肢于手术前常规消毒，以大粗隆顶点为中心，并做直切口，切口长约12 cm，依次切开患者关节皮下、浅筋膜，弧形切开筋膜，使阔筋膜张肌筋膜暴露，并在钝性分离后采用髋臼拉钩牵拉开，使臀中肌显露出来，分离臀中肌与阔筋膜张肌间隙，适当切开臀中肌前1/3，采用Hohmann 拉钩向外侧牵开臀中肌，使关节囊前方部位显露出来，切开关节囊，显露股骨颈，患肢外旋位下截骨，取出股骨头，同时采用4把拉钩显露并清理髋臼，根据髂前上棘连线情况，确定外展角、前倾角，依次磨锉，安装髋臼；松解大粗隆肌腱附着部，屈髋屈膝并内收、外旋患肢，3 把拉钩显露股骨截骨面，开口、扩髓、试模后打入合适大小假体；最后，关节腔灌注氨甲环酸，留置引流，逐层缝合。

1.2.2 负压引流方式 两组患者均完成髋关节前外侧入路手术后，在两组不同位置采用负压引流方式，即在对患者完成全麻后，取仰卧位，采用前外侧小切口入路，逐层显露，同时进行分层标记，完整保留梨状肌、短外旋肌群及关节囊，对患者髋臼及股骨侧磨锉和扩髓至合适宽度，置入人工关节，人工关节采用春立58 型陶瓷外杯以及春立155 型股骨柄，调整至适宜角度，放置引流管，A组引流管放置于囊内(图1)，随后紧密关闭关节囊，B 组将引流管置于囊外(图2)，均及时修复两组患者臀中肌。

图1 引流管放置于囊内

图2 引流管置于囊外

1.3 观察指标 (1)炎症因子水平：于术前、术后1 d 采集两组患者空腹静脉血5 mL，抗凝处理后，5 000 r/min离心10 min，取上清液，冷藏待检测。采用ELISA 法检测炎症因子指标，包括白细胞介素-1β(IL-1β)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。(2)失血状况：记录两组患者术中出血量、术后引流量以及第1、3 天总失血量、显性及隐性失血量。其中显性失血量=术中出血量+术后引流量；隐性失血量=总失血量-显性失血量；总失血量=失血总量理论值+输血量(输血量以输入红细胞1U 相当于200 mL 全血计算)。(3)并发症：比较两组患者术后出现感染、血管以及神经损伤等并发症情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS24.0 软件进行数据统计分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的炎症因子水平比较 术前，两组患者的各项炎症因子水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组患者术后1 d 与术前的各项炎症因子水平比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后1 d，A组患者的IL-1β、CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平明显低于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后的炎症因子变化比较（±s）

表1 两组患者手术前后的炎症因子变化比较（±s）

注：两组患者术前各指标比较，aP＞0.05；两组患者术后各指标比较，bP＜0.05。

指标A组(n=35) B组(n=35)t值P值t值P值0.004 0.001 0.001 0.001 0.001 CRP(mg/L)IL-1β(μg/L)IL-6(pg/mL)IL-10(pg/L)TNF-α(μg/L)术前134.15±13.73 29.41±7.23 11.25±2.57 7.30±0.28 1.46±0.37术后1 d 110.22±15.53 34.86±12.91 13.87±4.25 7.73±1.22 2.07±0.38 6.829 2.299 3.120 2.032 6.804 0.000 0.024 0.002 0.046 0.000术前132.46±16.04a 30.25±8.87a 11.36±2.31a 7.23±0.77a 1.36±0.29a术后1 d 116.27±16.51b 38.31±11.13b 18.09±2.15b 9.76±1.02b 2.88±0.17b 4.161 3.350 12.616 11.711 26.750

2.2 两组患者术后的失血状况比较 两组患者的术中出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)，A组患者术后引流量、术后第1 天总失血量、术后第3天总失血量、显性失血量明显多于B 组，隐性失血量明显少于B 组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后的失血状况比较（mL，±s）

表2 两组患者术后的失血状况比较（mL，±s）

组别A组B组t值P值例数35 35术中出血量148.81±43.53 149.91±41.84 1.666 0.195术后引流量33.35±8.67 31.56±7.87 14.719＜0.05术后第1天总失血量595.36±157.87 346.12±72.18 3.532＜0.05术后第3天总失血量846.25±210.09 655.67±114.23 1.658＜0.05显性失血量409.23±116.83 185.81±52.29 15.007＜0.05隐性失血量362.75±65.37 502.87±73.35-3.328＜0.05

2.3 两组患者术后并发症比较 两组患者均顺利完成手术，均无输血病例，术中均无血管、神经损伤等严重并发症；两组患者术后均无脱位、局部感染和血肿形成病例。

3 讨论

THA术是临床治疗髋关节疾病的主要手术方式，有助于矫正关节畸形，有效减轻关节疼痛，稳定髋关节结构，从而促进髋关节功能恢复[7]。但根据临床研究]指出，THA 手术过程中往往由于需要大面积截骨，切除大量组织，使股骨髓腔被扩髓，导致出血量多，且术后止血困难，易出现大面积血肿现象，同时也极易促进细菌滋生，增加感染风险[8-9]。伤口引流已被广泛应用于各类骨科手术治疗中，因此，临床研究通过术后负压引流的方式，可减少血肿，防止感染，促进伤口愈合。

临床中在THA 手术中采用引流等方式虽然有助于减少关节内坏死物质对生命体征的不良影响，同时也有可能因引流管位置的不同，造成关节瘀血填塞作用被消除，不利于毛细血管的封闭，增加出血量，还可能出现经引流管和引流口侵入而导致逆行感染，引起失血性贫血等并发症[10-11]。但关于引流管放置位置问题，目前尚无金标准，本研究欲通过研究关节囊内与关节囊外两种不同位置的负压引流对患者的炎症因子以及失血状况的影响。本研究结果显示，A、B两组患者均顺利完成前外侧入路的手术，无输血病例，术中均无血管、神经损伤并发症。两组患者均无脱位、局部感染、血肿病例。这提示采用关节囊内引流方式，相较于关节囊外引流，并不会增加并发症发生风险。另外比较两组患者的炎性指标发现，关节囊内引流组患者术后第1 天的IL-1β、CRP、IL-6、IL-10、TNF-α的水平均低于关节囊外组，这提示后者炎性反应更大，分析其原因可能在于关节囊外引流通过紧密缝合关节囊，相对于关节囊内引流，前者在关节囊内局部产生一定压力，减轻创面渗血；但由于术后关节囊无法绝对封闭，囊内瘀血外渗到周围组织，加之其弹性作用，无法达到减少创面渗血的效果[12-13]。关节囊外引流造成囊内局部压力增加，积血渗入到周围组织，引起炎症反应，瘀血吸收增加炎性反应风险[14]。本研究结果还显示，关节囊内患者术后第1 天、第3 天的总失血量多于关节囊外组，这提示后者可以显著减少术后总失血量；关节囊内患者组隐性失血量显著少于囊外组，但显性失血量明显较多，术后引流量也明显多于关节囊外组，这提示术后第1 天囊内组术后创面出血被大量引出，无法在局部形成填塞作用，导致总出血量增加，到术后第3 天患者引流管已经拔出，显性出血已不再增加。关节囊外引流方式造成囊内缺乏负压引流，压力增加，截骨创面和髓腔渗血减少，总失血量减少[15-16]。但囊外引流的方式相较于囊内对瘀血引流量不足，使得囊内瘀血较多，从而增加了隐性失血量，同时也可能在局部压力的作用下，关节囊内积血可以渗入到周围组织，使隐性失血量增加[17]。

本研究也存在一定的不足，如观察时间有限，对于术后3 d 以后的失血状况缺乏观察数据支持，同时样本量较少，临床证据等级较低，未来需更进一步研究。

综上所述，在THA术后采用关节囊外负压引流方式相较于关节囊内引流，CRP、IL-6、TNF-α等炎症指标升高，炎性反应较大，但显性失血量以及总失血量减少，且不会增加术后并发症发生率。