不同引流术处理输尿管结石梗阻所致尿源性脓毒血症的效果观察

付星，江春强，黄考平，温世和

河源市人民医院泌尿外科，广东 河源 517000

输尿管结石是由肾结石排出过程中在输尿管某处受阻所致，从而引起输尿管梗阻，梗阻易并发感染，严重者可发生尿毒症。尿源性脓毒血症多伴有全身炎性反应，患者病情危急，生命体征不稳定，致死率高达22%～75%，需及时对患者进行治疗[1-2]。有研究认为此时采用开放手术治疗侵袭性较大，可能会导致炎症扩散加重感染，因此应先行紧急解压，尽早解除梗阻，充分引流肾积水[3]。目前常用的紧急解压方法有输尿管镜直视下逆行置入双J 管引流术或经皮肾穿刺造瘘术外引流，其中经皮肾穿刺造瘘术是一种高位尿流改道的方法，方法较为简单，然而，引流效果往往受造口管位置的影响，或可导致肾脏出血、周围脏器损伤；输尿管镜双J 管置入术可在输尿镜直视下将双J 导尿管置入患者的输尿管中，具有较高的安全性[4-5]。两种方法在治疗输尿管结石梗阻所致尿源性脓毒血症中均有较好的效果，同时也有不足之处。为此，本研究回顾性分析内引流术与外引流术处理输尿管结石梗阻所致尿源性脓毒血症，以了解不同引流术在输尿管结石梗阻所致尿源性脓毒血症中的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析河源市人民医院2015 年1 月至2020 年9 月收治的76 例输尿管结 石梗阻所致尿源性脓毒血症患者的诊疗情况。纳入标准：①符合尿源性脓毒血症的防治[6]诊断标准；②有手术指征。排除标准：①患有严重心、肝疾病者；②结石未引起梗阻者；③免疫缺陷、哺乳妊娠者。根据手术方法分为内引流组42例和外引流组34 例。内引流组中男性24 例，女性18 例；年龄25～71 岁，平均(48.56±4.52)岁；结石长径7～18 mm，平均(10.51±5.24)mm；术前体温38.5℃～41℃，平均(39.02±0.84)℃。外引流组中男性17 例，女性17 例；年龄24～70 岁，平均(48.49±4.48)岁；结石长径7～21 mm，平均(10.48±5.23)mm；术前体温38.5℃～40.5℃，平均(39.01±0.81)℃。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经我医伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 外引流组 该组患者给予经皮肾穿刺造瘘引流术治疗，具体手术步骤：局麻后，患者取俯卧位，B超引导下穿刺针插入目标肾盏，拔出针芯后置入斑马导丝，固定斑马导丝后拔出穿刺针。将扩张鞘缓慢推入肾盏，从扩张鞘内沿着斑马导丝置入造瘘管，尿液流出后退出扩张管外鞘，缝合切口并固定造瘘管。

1.2.2 内引流组 该组患者给予输尿管镜直视下逆行置入双J管引流术治疗，具体手术步骤：腰硬联合麻醉或全麻后，患者取截石位，输尿管镜辅助于输尿管逆行置入安全导丝。导丝越过结石后直接逆行置入F5或F6双J管，必要时用镜子将结石推离嵌顿处或用气压弹道将结石打碎后再置入导丝。留置双J管成功后，拔出导丝和留置导尿管。

1.2.3 手术成功的判定标准 按既定手术方案完成手术，引流管位置正常且能够正常引流。

1.3 观察指标 采集两组患者术前和术后第1天、第3 天空腹静脉血5 mL，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比例(NEUR)、C 反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)水平；记录两组患者的手术时间、术后体温恢复正常及感染控制时间；记录两组患者的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术成功率比较 内引流组患者治疗后的引流成功率明显高于外引流组，差异均有统计学意义(χ2=4.508，P=0.034＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术成功率比较[例（%）]

2.2 两组患者的临床指标比较 内引流组患者的手术时间、术后体温恢复正常时间、腰痛缓解时间及术后下床时间明显短于外引流组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床指标比较（±s）

表2 两组患者的临床指标比较（±s）

组别内引流组外引流组χ2值P值例数42 34手术时间(min)16.05±4.31 20.92±6.47 3.923 0.001术后体温恢复正常(d)1.21±0.34 2.35±0.37 13.971 0.001腰痛缓解时间(d)1.12±0.04 3.21±0.26 51.428 0.001术后下床时间(d)1.01±0.21 3.08±0.46 26.033 0.001

2.3 两组患者手术前后的实验室指标比较 术前，两组患者的WBC、NEUR、CRP和PCT水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后第1天和第3天，两组患者的WBC、NEUR、CRP和PCT水平均明显降低，且内引流组患者的WBC、NEUR、CRP和PCT水平明显低于外引流组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的实验室指标比较（±s）

表3 两组患者手术前后的实验室指标比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别例数WBC(×109/L) NEUR(%) CRP(mg/L) PCT(μg/L)内引流组42外引流组34 t值P值术前20.82±2.91 20.79±2.87 0.045 0.964术后1 d 14.01±2.21 16.26±2.52 4.144 0.001术后3 d 8.16±2.84a 12.63±2.54a 7.149 0.001术前96.16±2.87 96.19±2.13 0.051 0.959术后1 d 85.12±3.21 92.05±2.89 10.627 0.001术后3 d 68.16±5.41a 79.34±5.41a 8.958 0.001术前18.34±2.41 18.51±2.63 0.293 0.769术后1 d 12.25±2.52 16.25±2.31 7.139 0.001术后3 d 1.54±0.16a 5.27±1.43a 16.801 0.001术前10.38±0.64 10.41±0.71 0.193 0.847术后1 d 2.01±0.56 5.25±0.63 23.714 0.001术后3 d 0.17±0.03a 0.82±0.27a 15.508 0.001

2.4 两组患者术后并发症比较 内引流组患者并发症总发生率为4.76%，明显低于外引流组的29.41%，差异有统计学意义(χ2=8.586，P=0.003＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症比较（例）

3 讨论

尿毒症是由于尿路感染引起的脓毒症，患者会伴有全身炎症反应，病情进展快[7-8]。目前，临床中对于输尿管结石梗阻所致尿源性脓毒血症患者多采用抗感染治疗，但由于广谱抗生素不能有效地到达病灶，导致抗感染治疗效果有限，无法有效控制病情。此时应给予解除梗阻，畅通引流，避免病情进一步发展[9-10]。

目前，临床常用的急诊引流处理方式有输尿管镜直视下逆行置入双J管引流术或经皮肾穿刺造瘘术外引流。经皮肾穿刺造瘘术创伤小，操作时间多在半小时内完成，在床旁局麻下即可完成，且可同时引流双侧肾积水[11-12]。国外研究认为，经皮肾穿刺造瘘术在尿源性脓毒血症中有较好的效果，在穿刺后可留置F14 气囊尿管，引流更通畅，但穿刺出血风险较大，可导致患者凝血功能异常，且皮肾穿刺造瘘瘘管外引流易脱管[13]。输尿管镜直视下逆行置入双J管引流术是经自然腔道的手术方式，在输尿镜直视下将双J 管置入患者的输尿管中，在安全导丝引导下进入输尿管，置管引流成功率高。但由于输尿管的解剖与生理特点等，进镜较为困难，因此在输尿管镜双J管置入术内引流时应注意不能强行进镜，否则容易造成输尿管损伤，发生黏膜撕脱断裂等严重并发症[14-15]。

本研究中分别采用输尿管镜直视下逆行置入双J管引流术或经皮肾穿刺造瘘术外引流对76 例输尿管结石梗阻所致尿源性脓毒血症患者进行治疗。研究结果显示，输尿管镜直视下逆行置入双J 管引流术的内引流组患者的引流成功率明显高于使用经皮肾穿刺造瘘术的外引流组，且并发症总发生率明显低于外引流组患者。说明内引流术在输尿管结石梗阻所致尿源性脓毒血症中的治疗效果优于外引流术，且有较高的安全性。王咸钟[16]研究也显示，输尿管镜直视下逆行置入双J 管引流术在安全导丝引导下，将镜体置入输尿管，有助于清除嵌顿部位结石，提高临床治疗效果。

尿源性脓毒血症是由尿路感染引起的，并伴有全身炎性反应，因此治疗应以改善患者炎症状况为主。WBC、NEUR、CRP、PCT 是一组反映机体炎症反应客观敏感性的指标，本研究结果显示，治疗后患者的WBC、NEUR、CRP 和PCT水平均明显降低，且使用内引流术治疗的患者低于外引流术。同时，内引流术患者的手术时间、术后体温恢复正常时间也低于外引流术的患者，证实了内引流术在输尿管结石梗阻所致尿源性脓毒血症中的治疗效果，可通过降低患者炎性反应及感染控制时间提高临床治疗效果。

综上所述，输尿管镜直视下逆行置入双J 管引流术治疗输尿管结石梗阻所致尿源性脓毒血症的疗效显著，可有效预防术后感染及严重并发症的发生，值得推广应用。