射精管囊肿合并前列腺小囊结石1例及文献复习

杨国尚 阮黎 李刚 李正明

1暨南大学，广州 510632；2暨南大学附属广州红十字会医院泌尿外科，广州 510220

血精症是一种常见的男科疾病症状，病因较为复杂［1］。临床上多联合实验室、影像学及内窥镜等检查明确诊断。大部分血精症患者病情较轻，无需任何治疗且能自愈。针对病因的治疗，包括抗感染、止血、手术等。手术方式的选择目前尚无统一标准。我们通过回顾性分析1例患者的诊疗经过，以及通过回顾血精症国内外文献，探讨血精症的病因、诊断及治疗特点。

资料与方法

1、病例资料

患者，男性，19岁，于2020年9月21日因精液带血入暨南大学附属广州红十字会医院。外院B超示：前列腺内见一大小2.9 cm×1.4 cm无回声结构。考虑为右侧精囊腺可能。进一步检查盆腔CT示（图1）：（1）膀胱充盈，双侧输尿管下段积液。（2）前列腺后上部稍偏右囊肿伴钙化，射精管囊肿？苗勒氏管囊肿？精液检查：a级13.9%，b级13.9%，（a+b）27.8%，精子存活率60.0%，精液细胞学检查：红细胞10×106/ml（不正常），白细胞0.6×106/ml（正常）。诊断：右侧射精管囊肿，拟2020年9月23日行精囊镜探查术。

图1 盆腔CT显示前列腺钙化

2、治疗方法

连续硬膜外麻醉实施成功后，患者取截石位。常规会阴部消毒铺巾；精囊镜于直视下入镜尿道，前尿道未见异常，后尿道精阜标志清晰，前列腺两侧叶未见异常，膀胱颈口正常，右侧精囊开口稍肿大。精囊镜原计划在3号输尿管导管引导下进入右侧精囊腺，但入镜困难。改从前列腺小囊开口进入，可见前列腺小囊右侧大量结石，小囊壁充血水肿，于精囊镜直视下取出较大结石，然后冲洗及抽吸前列腺小囊，直至小囊内结石基本干净。观察无活动出血，前列腺部尿道开阔通畅，外括约肌反射良好。分别进入双侧精囊腺，未见精囊壁出血或结石等病变；退镜，留置F18Foley’s双腔气囊尿管，过程顺利。术后诊断：（1）前列腺小囊多发性结石；（2）右侧射精管囊肿。手术持续时间130 min，术中失血量估约10 ml。术后留置尿管4 d。术后随访1个月，患者已无血精。

3、术后讨论

射精管正常解剖开口于前列腺小囊开口下方两侧。前列腺小囊内后方透明样膜将射精管与前列腺小囊分隔开，此解剖结构避免精路尿液反流，亦可使射精达到较远的射程。当寻找射精管开口困难时，可在手术过程中，尝试经直肠行精囊按摩，通过精液溢出路径寻找精道开口。手术入路优先选择经自然腔道进镜，其次考虑经前列腺小囊借助导丝破壁进镜。针对此病例，从前列腺小囊借助导丝破壁进镜为合理的手术方式，避免分别进入射精管和前列腺小囊开口。

讨 论

血精症的定义是射精时排出的精液为血性，病理部位可来源于睾丸、附睾、输精管、精囊、尿道球腺体、尿道周围腺、前列腺、膀胱或尿道［1］。根据出血时间及部位不同，血精可为红色、淡红色、褐色等。血精症病因可分为自发性及继发性［2］，但其发病机制复杂，根据其病理生理机制可分为10类：炎症性、传染性、结石性、创伤性、医源性、全身因素、囊性、梗阻性、血管性、肿瘤性［3］。通过辅助检查，本病例初步诊断为囊性病理导致血精症，经精囊镜探查后，明确为同时存在囊肿及结石。这也就给我们启示，血精症可能同时由多原因共同导致。Lang等［4］认为血精症最常见的感染原因是尿路病原体感染和性传播疾病，病原体也包括罕见结核分枝杆菌、棘球绦虫和血吸虫等。炎症可刺激泌尿生殖道黏膜，使其充血水肿，导致出血［5］，可引起不孕［6］。目前关于血精症与泌尿系恶性肿瘤的时候关系仍处于小规模的研究阶段［7］。Efesoy等［8］对342例血精症病因进行分析，其中炎症、导管阻塞和囊肿331例，前列腺癌8例，睾丸癌3例。生殖泌尿系统恶性肿瘤很少出现血精，他们之间的关系还未完全明确，部分病例可能因为肿瘤血管，或肿瘤产生的抗原物的刺激，从而造成出血［9］。有复发或持续性血精症及其他伴随症状如血尿、下尿路症状（LUTS）、阴囊疼痛、肿胀，对经验性治疗无反应，有睾丸和/或前列腺癌家族史应进行更广泛的评估［8］，对于年龄40岁以上的血精症患者应进行前列腺特异性抗原（PSA）及直肠指检（DRE）检查。血管性因素［10］以及全身因素如高血压［11］、血友病［12］、继发肝脏疾病等亦可引起血精。射精管梗阻是一种罕见的疾病，在5%的不孕男性中存在，而引起梗阻的原因包括囊肿、炎症、结石、内镜手术后瘢痕等［13］。另外，骨盆骨折、泌尿道创伤等亦能出现血精。近年来，医源性血精较为常见，如经直肠超声（TRUS）引导前列腺活检［14］、放射治疗及标志物植入［15］等。然而，Carmignani等［16］在TRUS引导前列腺活组织研究中认为服用阿司匹林的患者血精发生率比对照组高，但增加的风险是由于轻微出血，直肠出血和血精症的发生率在统计学上无差异，因此该研究结果也提出在进行TRUS引导前列腺穿刺活检前停止使用阿司匹林。

全面评估血精症很重要；首先要确定血精的量、色，出现的时间和频率，偶发或持续性［17］，是否伴随发热、出血、血尿、LUTS、阴囊疼痛、肿胀、体质量减轻、食欲减退等症状［5］，充分排除性伴侣出血的可能［17］。另外更不能忽略全身性疾病、既往手术史、使用药物史［1，5，16］、是否去过血吸虫病或结核病流行地区［4］等。常规检查血压、体温，腹部触诊排除有无肝脾肿大或盆腔肿块。针对血精患者，生殖器完整查体为最重要一环，特别注意腹股沟、会阴、外尿道口，是否有皮肤损伤，尿道下裂，精道结节或硬结。前列腺进行DRE及触诊前列腺后，观察尿道外口有无滴血。血精症患者需常规进行精液、尿液、前列腺液检查，包括细菌培养、结核分枝杆菌染色、尿道拭子等，如有需要，还要进行寄生虫分析。对于年龄＞40岁的患者，血清PSA、激素水平检查（前列腺素、睾酮水平、促性腺激和催乳素等）不可缺少。有报道称糖类抗原125（CA125）升高有利于诊断原发性精囊腺癌，经治疗后CA125可降低到正常值或在临床转移前6个月再次升高［7］。此外，对于出血性或慢性病引起的血精，可出现凝血功能、血常规、肝功能等检查异常。Hosseinzadeh等［2］认为TRUS是一种安全、廉价、有效、无创、无辐射的成像技术，该技术常被用作原发性筛查或诊断，能准确描述前列腺、精囊、射精管的结石、囊性病变或者肿块。但部分较小的病变可能导致假阴性结果［18］。Xing等［19］研究中，TRUS和经尿道精囊镜（TSV）显示整体诊断效果分别为45.3%和74.5%，TSV对血精的诊断效果明显优于TRUS检查，特别是结石、梗阻和狭窄的病变。联合运用2种检查，可更好提高检出率。但TSV可能发生的并发症包括附睾炎通过上行感染，射精疼痛，精囊穿孔和直肠损伤等［18］。核磁共振成像（MRI）有良好的软组织对比，可提供多平面解剖图像，以检测前列腺、精囊、输精管壶腹部、射精管等［9］。当TRUS结果不确定时，应进行MRI检查，MRI最大的优点是能够显示精囊或前列腺出血。CT在诊断血精症病因方面的价值非常有限。

大部分血精症患者病情较轻，无需任何治疗且能自愈，重点在于减轻患者的焦虑情绪。若经确认为感染，可根据培养生物的敏感性，适当使用抗寄生虫药、抗生素或抗病毒药物。如果怀疑感染，但没有进行药敏试验时，可先进行经验性治疗［5］。针对其他病因的治疗，可使用的药物包括5-α还原酶抑制剂（5-ARIs）［20］、氨基己酸、抗纤溶、雌激素、抗雄激素［7］等。恶性肿瘤引起血精症的患者则可根据病情行局部切除或根治性手术，结合激素治疗、放射治疗和化疗等［7］。Wang等［21］采用TRUS引导精囊置管对45例难治性血精症患者进行TRUS引导精囊穿刺置管持续输注抗生素治疗。所有患者均在TRUS指导下进行三联针植入术，用抗生素冲洗精囊直到流出的透明液体。手术结束后，套管原位固定在会阴的皮肤上。所有患者通过导管持续冲洗抗生素溶液共24 h。对患者进行1～3年的随访，42例（93.3%）未观察到血精，3例复发。TRUS引导精囊置管在感染区域持续输注抗生素在治疗顽固性血精方面具有良好的临床应用前景，但作为有创性治疗，不适用于非难治性病例。内窥镜正逐步成为治疗顽固性血精症主流方法，包括膀胱镜［13］、输尿管镜［22］、精囊镜技术［3，23］等。将TRUS检查与内窥镜的直接观测相结合可使血精症的诊断与治疗更为准确［18］。Liao等［3］在对305例顽固性血精行经尿道内窥镜检查及精囊镜检查和治疗，其中18例囊肿合并结石患者接受了广泛的治疗灼烧或激光灼烧囊肿内壁，所有结石患者均成功使用取石钳取出，或经钬激光碎石。在42例影像学检查无阳性结果的难治性血精患者中，绝大多数经内镜观察后，仍有明显的结构或功能异常改变。对患有尿道海绵状血管瘤或囊肿的患者也均给予治疗。对于271例患者成功随访6～72个月，所有患者血精症状均在2～6周内消失，93.0%（252/271）的患者在随访期间，没有出现进一步的血精症。既往有过射精疼痛、不适、腰骶部或会阴部位疼痛等症状的患者经治疗后相应症状也明显减轻或消失。只有7.0%（19/271）患者在5～20个月后再次发生血精症。

血精症病因包括感染性、肿瘤性、梗阻性、结石性等，最常见的为结石性，近些年来，随着检查方法的增多，医源性血精症也呈上升趋势。临床上一般联合实验室、影像学及内窥镜等检查明确诊断。内窥镜目前是治疗顽固性血精的主要方法，该技术发展迅速。然而，这项新技术还没有完全成熟，许多争议性问题有待讨论，包括如何切开射精管口、如何插入精囊镜等，其长期疗效还有待于大规模的研究来评估。