逆行输尿管镜手术感染性并发症的预防及策略

杨逸铭 张剑锋 关登海 柳建军

1广东医科大学，湛江 524001；2广东医科大学附属阳江市人民医院泌尿外三科，阳江 529500；3广东医科大学附属医院尿外科，湛江 524001

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病之一。曾国华等［1］的一项大规模流行病调查结果显示，我国成年人泌尿系结石平均发病率为6%。近年来，各国泌尿系结石的患病率都呈上升趋势［2］。目前逆行输尿管镜手术是泌尿系结石主要的手术治疗方式［3］。泌尿系结石手术包括逆行输尿管镜碎石术、冲击波碎石术和经皮肾镜取石术。尽管逆行输尿管镜手术一般来说是安全的，但其重要和潜在的并发症包括尿路感染和尿源性脓毒血症。术后发生尿源性脓毒血症对患者以及医疗保健系统是一个巨大的经济负担。在逆行输尿管镜手术后减少术后感染是节省成本减少住院周期的一个重要的潜在途径。本综述旨在总结逆行输尿管镜手术的感染性并发症的相关因素，包括术前、术中和术后护理以及提供最新的临床预防或策略。

细菌与结石关系

泌尿系感染与泌尿系结石相互影响，既是病因也是并发症。产生脲酶的细菌感染继发的肾结石通常被称为感染性结石，常见的病原体包括变形杆菌、克雷伯氏菌。感染性结石由于尿素酶将尿素分解成为氨和CO2形成的，氨（以及后来的铵）浓度的增加创造了有利于结石形成的局部碱性环境，CO2浓度的增加导致CO2向碳酸盐的转化，进而形成碳酸盐磷灰石［4］。但值得注意的是，感染性结石可以是多种微生物，同时也可含有非脲酶产生菌［5］。感染性结石更容易发生在留置导管及双J管、神经源性膀胱或其他可能导致尿路微生物定植的内科合并症的患者中。另外，与感染性结石不同的是被感染结石，其形成和生长不是由产生脲酶的细菌感染形成的。比如，泌尿系结石可能是尿液中成石物质过饱和代谢形成的（如高钙尿、草酸尿），随后成为尿路细菌繁殖灶［6］。另一个机制可能是尿路细菌本身作为一块微小结石病灶和宿主代谢异常推动结石增大，被感染性结石比感染性结石更容易表现出结石培养细菌和尿培养细菌之间的不一致［4］。泌尿系结石中不管感染性结石还是非感染性结石，其内均存在较高水平的内毒素。但感染性结石内毒素含量更高，结石越大内毒素含量越高，所以感染性结石和/或结石较大时术后更容易发生尿源性脓毒血症［7］。由于抗生素不能穿透结石的基质，在无菌条件下收集结石碎片进行结石培养能更好地预测严重的术后感染并发症，能指导术后尿源性脓毒血症抗菌药物使用。

手术前的评估

患者术前检查应包括全面的病史和体格检查、基本的术前血常规、超敏C反应蛋白、前降钙素等。此外，泌尿结石患者应进行尿液分析以及尿液培养。虽然尿中亚硝酸盐阳性对细菌的存在是特异性的，但许多尿病原体并不产生硝酸盐，如肠球菌、真菌。术前尿培养是全身炎症反应综合征后感染并发症的重要预测因素［8］。Blackmur等［9］报道了手术前中段样本尿阳性与尿脓毒症发生率之间的显著关系，尽管使用了抗生素预防。有些患者术前存在严重泌尿系感染，在外院不规范使用抗生素后降低尿中致病菌浓度入院尿培养出现阴性结果；使得术后发生尿源性脓毒血症使用敏感抗生素失去依据。但对于尿液培养阳性，特别伴有泌尿系症状患者，在逆行输尿管手术前必须要控制好感染。否则术后发生尿源性脓毒血症并发症概率大大提高。尤其是尿液培养出多重耐药菌、真菌患者。真菌尿最常见于念珠菌属，被称为念珠菌属［10］。尿液培养通常用于诊断真菌感染。此类患者多数由于长期使用抗生素治疗出现了全身炎症反应综合征后的真菌感染。

在泌尿外科操作中，经常留置尿路引流管达到治疗效果。有些患者术前已经留置膀胱导管、输尿管支架和经皮肾造瘘管等。泌尿生殖系统中存在异物基本上为微生物定植和形成生物膜提供了一个支架，充当感染的巢穴；特别在全身炎症反应综合征期间操作带有生物膜的异物可能会在整个泌尿生殖道中扩散细菌［11］。全身炎症反应综合征后发生感染性并发症的风险因素已被广泛研究，从腹部+盆腔CT尿路成像（CTU）检查中观察肾积液CT值为正数或者结石密度不均以及腹平片提示毛玻璃样结石都可以预判泌尿系存在感染。另外确定了几个高危人群。这些危险因素还包括女性、糖尿病、肾脏异常、缺血性心脏病、高龄、复发性尿路感染史、免疫抑制等是增加术后感染并发症风险的其他因素。女性因尿道越短以及越靠近会阴和直肠感染细菌，术后发生尿源性脓毒血症的风险就越高。Sun等［12］报道糖尿病患者行逆行性输尿管镜术后发生尿源性脓毒血症的最具临床相关性的术前危险因素之一。糖尿病患者由于机体免疫力低下、起病隐匿、易反复，特别是血糖控制不佳者。文献报道基于快速康复外科（FTS）理念围术期护理能有效降低逆行输尿管镜手术术后并发尿源性脓毒血症的发生及达到术后快速康复疗效［13］。

术中注意事项

目前有专家共识建议，接受逆行输尿管镜手术的患者进行革兰氏阴性杆菌和肠球菌的抗生素预防［14］。也有专家认为减少经验性抗生素治疗的使用，既可以限制耐药性的扩散，也可以降低脓毒症的发病率［15］。在逆行输尿管镜手术期间维持较低的冲洗压力是减少感染并发症的关键。集合系统中的压力升高会损害肾滤过，甚至导致集合系统中的逆流，称为“肾盂静脉回流”，导致尿液和肾静脉血的交流［16］。肾盂压力过高造成肾内逆流从而将尿液细菌产物和炎症介质从泌尿道进入体循环。术后发生尿源性脓毒血症与肾盂高压持续的时间长短、肾盂压力大小相关。维持低肾盂内压是降低术后感染并发症风险的常用方法。输尿管通道鞘通过聚合系统形成体内外循环降低灌溉压力。该渠道允许灌溉流出并与大气压力平衡。有研究发现输尿管通道鞘可将肾盂内压力降低高达75%，并且大直径输尿管通道鞘可在手术期间将压力维持在回流阈值以下；肾盂内压力与输尿管通道鞘呈负相关，与输尿管镜大小呈正相关［17］。硕通镜是我国自主研发组合镜，是使用输尿管通道鞘与输尿管镜组合负压吸引极大限度控制肾盂内压，也使手术视野清晰［18］。肾盂持续高压还与结石大小、手术时间过长、手术方式选择不当等原因有关［19］。术中保持低灌溉压力的另一种方法是使用重力灌溉。Farag等［20］的一项回顾性研究表明逆行输尿管镜手术期间使用固定加压袋重力冲洗比手注射器冲洗术后发生感染性并发症较少。但是使用重力灌溉存在问题是当袋排空和收集系统充满时，压力会降低从而无法保持恒定流量。同时还有多种方法可以保证足够的流速，比如自动泵、手动注射器和脚踏控制装置，这些装置寻求在较低压力下以恒定流速提供流量。在术中静脉注射呋塞米等利尿剂有助于防止肾盂静脉回流，因为在手术过程中增加尿量并改善流出。作为术中管理的最后一点，在进行逆行输尿管镜手术时，与麻醉团队保持开放的沟通渠道非常重要。麻醉师发现即将发生的尿源性脓毒症的生理体征，应立即终止手术。如果术中怀疑可能发生感染性并发症或患者处于高危状态，应强烈考虑放置Foley导管和输尿管支架管，以最大限度地进行尿路减压。

手术后评估及治疗

即使采用最佳的术前和术中策略，但一些患者在逆行输尿管镜手术后发生尿源性脓毒血症也是不可避免的，早期识别和治疗对于降低病死率至关重要［21］。评估患者具有高危因素应进行尿源性脓毒血症早期指标的监测，有效早期干预大大地减少患者住院时间以及经济负担［22］。但由于尿源性脓毒血症初期症状不明显、病情进展快、病情凶险。所以早期的诊断治疗对患者生命的挽回意义重大，是泌尿外科临床医生重中之重。术后注意观察患者的血压、呼吸频率、脉搏、肢体温度以及神志变化。另外，临床中常用早期感染指标有降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）、白细胞计数、血小板、纤维蛋白原、D-二聚体、白细胞介素6等炎性指标［23］。近几年，有学者提出血单核细胞计数的下降与尿源性脓毒血症的发生具有密切关系，早期血单核细胞计数的下降对于早期尿源性脓毒血症的诊断有较大价值［24］。在逆行输尿管镜手术情况下，炎症反应可通过结石碎裂引起的内毒素释放或细菌释放经过损伤黏膜以及肾集合系统返流入血。细菌及其表面分子作为病原体相关分子模式（PAMP）结合先天免疫系统表面的受体，这刺激了局部免疫反应以及各种炎症介质的转录诱导［25］。综合上述相关检查及体征，如果高度怀疑即将发生尿脓毒症，应进行尿液和血液培养，并应立即合理地使用抗生素治疗并及早充分的液体复苏和小剂量激素治疗是提高患者生存率的重要方法［26］。虽然以培养为导向的治疗是最理想的，但是不应因培养结果而延迟使用抗生素。术后发生尿源性脓毒血症的另一个重要感染源是真菌，作为一般规则，鉴于真菌败血症的发病率和病死率，在早期临床怀疑的情况下或已知有高危因素且无其他发热原因的危重患者，应强烈考虑开始抗真菌治疗［27］。

术后护理

逆行输尿管镜手术后经常留置引流管，主要有尿管、双J管、肾造瘘管等。这些引流管在术后发生尿源性脓毒血症中发挥不可代替的作用［7］。有学者认单纯输尿管中下段结石行逆行输尿管镜碎石手术不必留置双J管［28］。但术后留置引流管期间，医生应嘱患者多喝水并观察尿管、肾造瘘管的颜色和尿量等，最重要的是保证其通畅。但是肾造瘘、尿管打折或者因固定不佳等原因造成其脱落或者堵塞，导致尿液引流不畅，除出现腰痛、排尿困难等症状外，甚至可能发生尿源性脓毒血症。目前在手术后倡导快速康复，其中术后充分评估是及早拔除引流管的重要因素。引流管是一把双刃剑，长时间留置容易引发异物顽固性泌尿系感染。拔除引流管的顺序非常重要，对于经皮肾镜手术患者，一般拔除前应夹闭肾造瘘管，确保输尿管通畅后方可拔除；在床边B超评估膀胱及提前停用作用于膀胱颈药物后，再拔除尿管可减少拔尿管后出现的排尿困难或者尿失禁。如果术后出现尿源性脓血症休克，早期护理应及早升级到重症监护病房［29］。如果临床条件需要，患者应接受适当的血流动力学和呼吸支持。如有可能，应清除不必要的引流管以排除感染病灶。

结 论

逆行输尿管镜手术仍然是泌尿科医生有效治疗泌尿系结石的最重要手段。虽然术后不良事件很少见，但尿源性脓毒血症并发症是最严重的并发症之一，处理不当会危及生命严重后果。近些年来逐渐受到泌尿外科医师的重视，必须了解哪些患者存在感染性并发症的高危风险，以及可以采取哪些措施来尽量减少此类并发症，比如术前抗生素预防、早期干预、术中有效降低肾盂内压力、控制手术时间、结石培养细菌等，此外，对于尿源性脓毒血发生早期应该关注哪些指标及如何去治疗。对于术后发生尿源性脓毒血症患者，应予最有效治疗以减少住院时间以及降低病死率。