浅析丹皮在《傅青主女科》中的应用规律

郭斐 任青玲

基金项目： 江苏省中医药管理局2019年度江苏省中医药科技发展计划重点项目(ZD201905)

作者单位： 210029 南京中医药大学附属医院妇科[郭斐(硕士研究生)、任青玲]

作者简介： 郭斐(1996- )，2019级在读硕士研究生。研究方向：生殖内分泌疾病的临床与研究。E-mail：756111335@qq.com

通信作者： 任青玲(1969- )，博士，教授，主任医师，博士生导师。研究方向：生殖内分泌疾病和宫颈癌前病变的临床与研究。E-mail：yfy0047@njucm.edu.cn

丹皮首载于《神农本草经》，《本草纲目》[1]记载牡丹皮功效为“和血，生血，凉血。治血中伏火，除烦热”，丹皮善治“血病”，在妇科临床运用广泛。笔者认为对丹皮在不同妇科疾病中的功效进行归纳总结，对临床合理使用丹皮具有一定参考价值。

《傅青主女科》为明末清初妇科名家傅山所著，该书详尽论述妇科经带胎产各证，其处方药简力专，用药具有个人特色。丹皮在《傅青主女科》中应用甚广，经、带、胎、产诸病均有使用丹皮。笔者将从《傅青主女科》中应用丹皮的病症、具体应用及应用之巧思这三个方面进行初步探析。

1 《傅青主女科》中丹皮应用汇总

《傅青主女科》全书共载方剂83首，其中共有22个病症处方应用丹皮，占26.5%，笔者将应用丹皮之案例从方剂、章节、病症、剂量、炮制及功效六个方面汇总如下表(见表1)。由表可知傅山应用丹皮之规律：第一，傅山“谈症不落古人窠臼”，将丹皮广泛应用于经、带、胎、产诸疾的治疗中，以月经病、产后病、不孕症为主；第二，傅山“制方不失古人准绳”，对丹皮一药的应用颇有心得，不仅善用其治“血病”，调和气血、凉血活血、益阴养血，而且打破常规，强调其“清肝泻火”之妙用；第三，傅山运用丹皮多以生制，取量有轻有重，炮制方法及用量的改变可使丹皮发挥不同功效。本文将选取22个病症中的5个经典案例具体分析傅山对丹皮的运用规律。

2 傅山对丹皮的具体应用探析

2.1 清肝泻火以调经带

《傅青主女科·赤带下》[2]：“妇人有带下而色红者，似血非血，淋漓不断，所谓赤带也。夫赤带亦湿病……今不见黄白而见赤者，火热故也……妇人忧思伤脾，又加郁怒伤肝，于是肝经之郁火内炽，下克脾土，脾土不能运化，致湿热之气蕴于带脉之间；而肝不藏血……脾气受伤……湿热之气，随气下陷，同血俱下……治法须清肝火而扶脾气……方用清肝止淋汤：白芍一两(醋炒)，当归一两(酒洗)，生地五钱(酒炒)，阿胶三钱(白面炒)，粉丹皮三钱，黄柏二钱，牛膝二钱，香附一钱(酒炒)，红枣十个，小黑豆一两。”

《傅青主女科·经水未来腹先疼》[2]：“妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块。人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎……其紫黑者，水火两战之象也；其成块者，火煎成形之状也……治法似宜大泻肝中之火。然泻肝之火，而不解肝之郁，则热之标可去，而热之本未除也，其何能益！方用宣郁通经汤：白芍五钱(酒炒)，当归五钱(酒洗)，丹皮五钱，山栀子三钱(炒)，白芥子二钱(炒，研)，柴胡一钱，香附一钱(酒炒)，川郁金一钱(醋炒)，黄芩一钱(酒炒)，生甘草一钱。”

上述两案例虽为不同病症，但两者皆为肝郁火炽而致。

表1 《傅青主女科》中丹皮应用汇总表

赤带下之病机实为妇人情志不畅，肝郁久而化火，进而传其所胜，肝木克土，脾失运化，水湿不化，郁而化热，蕴于带脉之间；肝体阴而用阳，肝火内盛，则不能藏血，血渗于带脉之间；脾主升清，失于运化则脾气受损，升提之力减弱，以致血与湿热之邪俱下，似血非血，即为赤带，治以清肝止淋汤。经水未来腹先疼之病机实为肝火太旺，肝喜条达而恶抑郁，肝郁不扬，郁火内滞，经行不畅，不通则痛；经满不能藏于内，肝火内炽，烧灼经血，以致经血黑紫成块，治以宣郁通经汤。

纵观两方，补养肝血为主，少佐清肝火之品。清肝止淋汤可谓“妙在纯于治血，少加清火之味”[2]，使血旺而火自制，肝平脾健而赤带自愈[3]。方中以地、芍、归、胶等补血柔肝平肝，配以丹皮清肝泻火，香附疏肝解郁，黄柏清热燥湿，牛膝引药下行。宣郁通经汤妙在“既去肝火之标，又解肝郁之本”，使血生而火退，肝气调达而经前腹疼自除。方中主以酒炒白芍、酒洗当归补养肝血，辅以丹皮、山栀子泻肝火。傅山认为，火之所以旺者，由于血之衰，补血即足以制火。两方皆通过补养肝血以解肝郁、清肝火。“丹皮能泻阴中之火，使火退而阴生”[4]，丹皮在两方中虽为辅药，但其用量与主药相当，实则看重其“清肝火而不伤阴血”之特点。两方之中，丹皮清泻肝火以凉血，肝气畅达，血运通畅，流注冲脉，则赤带不生，腹疼不作，经水如常。

2.2 调和气血以畅情志

《傅青主女科·嫉妒不孕》[2]篇有：“妇人有怀抱素恶不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎。夫妇人之有子也，必然心脉流利而滑，脾脉舒徐而和，肾脉旺大而鼓指……盖子母相依，郁必不喜……其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……腰脐之气不利……则带脉之气亦塞矣。带脉之气既塞，则胞胎之门必闭……治法必解四经之郁，以开胞胎之门，则几矣。方用开郁种玉汤：白芍一两(酒炒)，香附三钱(酒炒)，当归五钱(酒洗)，白术五钱(土炒)，丹皮三钱(酒洗)，茯苓三钱(去皮)，花粉二钱。”

按 《景岳全书·妇人规》曰：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受[5]”。妇人孕育以血为用，肝为血脏，冲任相连，情志不遂则肝失条达，肝气郁结，血行不畅，再克脾土，以致气血不和，冲任不能相资，则“郁必不喜”，治以开郁种玉汤。方中重用酒炒白芍养肝调肝，疏肝解郁，酒洗当归、酒炒香附养血疏肝，解郁柔肝，酒洗丹皮调和气血。丹皮与白芍、当归相配调补肝血，与香附相伍疏解肝气，调和气血，实为“血中之气药”[6]。

2.3 凉血活血以防早衰

《傅青主女科·年未老经水断》[2]：“有年未至七七而经水先断者。人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁者……肾水之化，实有关于心肝脾……况心肝脾俱郁，即肾气真足而无亏……矧肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶……此经之所以闭塞……而实非血枯耳。治法必须散心肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣。方用益经汤：大熟地一两(酒蒸)，白术一两(土炒)，山药五钱(炒)，当归五钱(酒洗)，白芍三钱(酒炒)，生枣仁三钱(捣碎)，丹皮二钱，沙参三钱，柴胡一钱，杜仲一钱(炒黑)，人参二钱。”

按 心肝脾之气化如常，则肾之精气充盛，经水来潮[7]。本病属心肝脾气机郁滞，以致肾气郁而不宣，气滞则血瘀，瘀血内阻，郁而化火，暗耗气血，或瘀阻新血生成，血虚不能荣肾，冲任气血亏虚，经水不能盈满而溢泄，终致经闭不行[8]，方用益经汤。本方“妙在补以通之，散以开之”，方中重用大熟地以补脾肾，配以白术、山药以滋后天之源，杜仲温补肾阳，阳中求阴，先后天同补，以补为通；柴胡调畅气机，又加以丹皮清热凉血，活血化瘀，气机通畅，血行流通，冲任自调，经水来潮。丹皮与柴胡相配，散以开之，一散其气，二开其血，又新血已生，故经水复盈而外泄。

2.4 益阴养血以助孕育

《傅青主女科·骨蒸夜热不孕》[2]：“妇人有骨蒸夜热，遍体火焦，口干舌燥，咳嗽吐沫，难于生子也……谁知是骨髓内热乎……而骨髓之热，即能使人不嗣……骨髓热由于肾之热，肾热而保胎亦不能不热……骨髓热，则骨中空虚，惟存火烈之气，由何能成胎……治法必须清骨中之热……壮水之主，以制阳光，此之谓也。方用清骨滋肾汤：地骨皮一两(酒洗)，丹皮五钱，沙参五钱，麦冬五钱(去心)，元参五钱(酒洗)，五味子五分(炒，研)，白术三钱(土炒)，石斛二钱。”

按 骨蒸夜热不孕之病机实为骨髓中热，耗灼真阴。傅山认为心肾在五脏中与胞胎(即子宫)关系最为密切[9]，胞胎上系于心，下系命门，骨髓内热，心肾不济，孕卵难生，胞胎失养，故不易受孕；肾藏精，精生髓，髓化血，肾阴不足，则致血亏，故骨蒸夜热常伴阴血亏虚之象，方用清骨滋肾汤。妇人产后多虚多瘀，产后入夜汗出不止多为阴血亏虚所致，产后失血伤津，阴血亏虚，阴不敛阳，夜间阳乘阴分，迫津外泄，以致盗汗，方用八味地黄丸。清骨滋肾汤根据壮水之主，以制阳光的原则，滋肾养阴以清骨热，方中地骨皮、丹皮益阴养血，清热凉血为君；沙参、麦冬、元参、白术、石斛补后天以养先天，五味子益气生津，补肾养心。全方阴中有阳，阳中有阴，阴阳平衡，故能助孕。丹皮在此方中与地骨皮相配，佐以其他滋阴养血之药，既补阴血不足，又清虚热，滋而不腻，凉而不寒。

3 傅山应用丹皮之巧思

3.1 配伍独到

简析《傅青主女科》中包含丹皮的22方中，当归出现17次，地黄出现13次(熟地9次，生地4次)，白芍出现13次，白术出现9次，川芎出现5次，柴胡、香附、山药、桃仁、人参出现4次，可见傅山运用丹皮多与补血药、补气药、理气药及理血药相配伍。

3.1.1 与补血药相配伍 傅山运用丹皮常与当归、熟地、白芍等补血药相配伍，如益经汤、加减四物汤、八味地黄丸等。丹皮味辛苦，性微寒，清热凉血，活血化瘀，当归辛甘而温，气轻质润，补血活血，二药走守互济、相须为用，外加熟地补血养阴益精，白芍养血柔肝，大增其补血滋阴、养血调经之功，使清热凉血而不伤阴血。

3.1.2 与补气药相配伍 傅山运用丹皮也常与白术、山药、人参等补气药相配伍，如引气归血汤、益经汤、四物汤加减等。丹皮辛行苦泄，有活血祛瘀之功，白术味甘性温，补气健脾，山药甘平，补益脾气，人参甘温，大补元气。《医林改错》[10]云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”丹皮活血，配以补气药，使气充足旺盛，气机调畅，推动血行，瘀血得消。

3.1.3 与活血药相配伍 傅山运用丹皮还会与川芎、桃仁等活血药相配伍，如理气散瘀汤，逐瘀止血汤等。丹皮苦寒，虽非热药而气香味辛，为“血中气药”，专于行血破瘀[11]。川芎辛温，既能活血祛瘀，又能行气通滞，同为“血中气药”。桃仁味苦通泄，善泄血滞，祛瘀力强。丹皮与活血药相伍，寒热同用，气血同治，增强活血祛瘀能力。

3.1.4 与理气药相配伍 傅山运用丹皮亦常与柴胡、香附等理气药相配伍，如宣郁通经汤，开郁种玉汤等。丹皮辛香苦寒，清热凉血，活血化瘀。香附辛香行散，味苦疏泄，疏肝理气，为“女科要药”。柴胡辛行苦泄，性善调达肝气，疏肝解郁。丹皮与理气药同用，气行则血行，行气活血，瘀血自除。

3.2 炮制考究

牡丹皮的炮制始见于《金匮要略方论》：“去心”[12]；《雷公炮炙论》：“细锉如大豆许，用清酒拌蒸，从巳至未，出，日干用”；《幼幼集成》：“酒炒”；《集验背疽方》：“去心、枝杖，锉，炒”；《吴鞠通医案》：“炒焦”[13-14]。经世代传承及创新，丹皮主要采用净制生用、炒、酒制、炒炭等炮制方法。《傅青主女科》中所记载丹皮的炮制方法分生制(16处)、炒制(3处)、土炒(1处)、酒洗(1处)四类，可见傅山运用丹皮多选生制之法，取其清热凉血，活血化瘀之本功，再据方药之功效偏重，选择其他的制法，如用以引药上行，增强活血祛瘀则选用酒洗(开郁种玉汤)；或用以缓和苦寒之性则选用炒制(如安心汤、散结定疼汤、加减四物汤)；若用以增强健脾和胃之效时选用土炒(开郁种玉汤)。

3.3 取量精妙

中医不传之秘在药量，傅山诸方最能体现之。傅山在丹皮取量上相当审慎，大部分方中丹皮量为三钱(9处)、亦有二钱(3处)、五钱(4处)、八钱(1处)、一两(1处)，惟有“血海太热血崩”所用清海丸中丹皮剂量最大，达到十两(1处)。凉血活血清实热时丹皮用量宜轻，一至五钱不等，如清肝止淋汤、逐瘀止血汤等；益阴养血清虚热时用量宜偏重，五到一两不等，如清骨滋肾汤、八味地黄丸等。清海丸中重用熟地黄、玄参，以滋肾壮水，即壮水之主，以制阳光之意，故同时重用丹皮直泻肝肾伏火，实为“此方补阴而无浮动之虑, 缩血而无寒凉之苦”[15]。仅凭丹皮1味药 就可看出傅山在药物剂量掌控上之精妙。

4 结语

纵观《傅青主女科》全书，傅山运用丹皮多治疗肝郁火旺之阴道不规则出血、瘀血阻滞之血崩或腹痛、阴血亏虚之不孕或小产或产后出汗等经带胎产诸疾；配伍上多与当归、熟地等补血药，白术、山药等补气药，川芎、桃仁等活血药以及柴胡、香附等理气药相配伍，共奏清肝泻火、调和气血、凉血活血、益阴养血之功；炮制多用生制，以取其清热凉血，活血化瘀之本功；取量巧妙，凉血活血清实热时宜轻，益阴养血清虚热时宜重。总结《傅青主女科》中丹皮应用之规律，既可深入了解药性，又可指导组方配伍，还可明确炮制方法及药量，对于古方在临床应用中的传承及创新具有十分重要的意义。