超声引导下腰骶神经丛阻滞联合吸入麻醉对全髋关节置换术患者氧化应激 免疫功能及认知功能的影响

董碧倩, 范婉秋, 高 勤

(川北医学院附属医院麻醉科, 四川 南充 637000)

全髋关节置换术是临床治疗退行性病变、髋部骨折常用术式,在我国已有几十年临床经验[1]。但术中麻醉方式的选择仍是临床研究重点,若麻醉效果不佳,易导致患者疼痛增加,诱导机体产生强烈应激反应,麻醉过深易影响患者术后恢复[2]。目前临床常用麻醉方式为气管插管与腰硬联合麻醉,前者易导致患者术后疼痛,影响认知功能,后者术后恢复慢,且患者早期无法下床,增加并发症发生概率。研究表明：吸入麻醉因起效快,易排除,对呼吸功能影响较小的优势被广泛应用于临床,但对于部分镇痛要求较高的手术,吸入麻醉镇痛不足,临床作用受限[3]。超声引导下腰骶神经丛阻滞是一种新型区域性神经阻滞方式,可有效降低患者术中术后应激反应,稳定血流动力学,有利于患者术后康复。但临床有关超声引导下腰骶神经丛阻滞联合吸入麻醉使否可进一步提升全髋关节置换术麻醉效果的研究较少,基于此,本研究针对超声引导下腰骶神经丛阻滞联合吸入麻醉对全髋关节置换术患者氧化应激、免疫功能及认知功能的影响展开探索,以期为规范提供价值性参考。现将研究成果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年12月至2020年12月本院收治的行全髋关节置换术患者120例。按照随机数字表简单随机分为对照组与研究组,各60例。两组患者一般资料比较,差异有统计学意义(P>0.05),见表1。纳入标准：①髋关节结构障碍并于我院行全髋关节置换术患者；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；③患者可正常沟通,听力与理解能力正常；④缓和对本次研究知情同意。排除标准：①局麻药物不耐受患者；②严重化脓性骨关节炎患者；③有智力或精神障碍不能配合者；④合并严重心肝肾脏器疾病患者；⑤凝血功能障碍患者。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理审查标准。

表1 两组一般资料比较

1.2方法:两组患者均于进入手术室后,开放外周静脉通道,常规监测体温及心电图：心率、呼吸频率、血压(上肢袖带监测收缩压、舒张压、平均动脉压)、血氧饱和度及脑电双频指数。对照组患者采取吸入麻醉：麻醉诱导通过静脉注射0.03mg/Kg咪达唑仑(国药准字H10980025,江苏恩华药业有限公司)、4μg/Kg枸橼酸芬太尼(国药准字H42022132,宜昌人福制药有限公司)、1.0mg/Kg丙泊酚(国药准字H20130315,阿斯利康制药有限公司)、0.2mg/Kg顺势阿曲库铵(国药准字H20090202,河北顺康医药有限公司)。插入气管导管,呼吸机支持呼吸,术中麻醉维持采用吸入七氟烷(体积分数为2%)(国药准字H20070172,上海恒瑞制药股份有限公司)。研究组患者采用超声引导下腰骶神经丛阻滞联合吸入麻醉：取健侧卧位,选取L2～3、L3～4椎间4cm处为穿刺点,常规消毒后,超声凸阵探头(频率设置为2～5MHz)垂直于脊柱平面,选用长轴平面,调整探头至清晰显示L2～3、L4～5椎间横突及腰大肌下方,紧靠探头进针至腰神经丛,回抽连接针尾注射器,回抽无血液后注射5mL2%利多卡因(国药准字H41023667,遂成药业股份有限公司)与10mL 1%罗哌卡因(阿斯利康制药股份有限公司,国药准字H20100106)1∶1稀释至30mL,观察患者无不良反应后再次给予混合液15mL。超声探头向内下滑动至显示骶神经丛,选用平面外技术,注入混合液5mL,无不良反应后再次注入15mL,于腰骶神经丛阻滞20min后给予静脉推注1.0～1.5mg/kg丙泊酚、1μg/kg芬太尼,置入喉罩后呼吸机支持呼吸,术中给予七氟烷吸入麻醉(体积分数2%)。术中根据患者脑电双频指数对患者麻醉剂量进行调整,酌情使用血管活性药物,维持心率、血压波动不超过20%,缝合时停止麻醉药物使用,于麻醉恢复室观察,苏醒后拔除喉罩,密切监测呼气末二氧化碳水平。

1.3观察指标:氧化应激指标与免疫功能指标：抽取患者空腹静脉血5mL,离心取上清液,采用ELISA法检测患者超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)含量；使用流式细胞仪(广州吉源生物科技有限公司)检测CD3+、CD4+、CD8+、自然杀伤细胞(natural killer cell,NK)水平。分别于术前、术后1d、术后3d进行检测,试剂盒均供自上海机纯实业有限公司。认知功能：使用简易智力状态量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[4]评估认知功能,总分为30分,分越高表示认知能力越好,于术前、术后1d、术后3d对两组患者进行评估。

2 结 果

2.1两组患者术前术后氧化应激反应指标比较:重复测量方差分析显示,两组SOD、MDA的时点、组间、时点与组别的交互效应均有统计学意义(P<0.05)。术前,两组SOD、MDA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1d、术后3d,研究组SOD水平均高于对照组,MDA水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术前术后氧化应激反应指标比较

2.2两组患者术前术后免疫指标比较:重复测量方差分析显示,两组CD3+、CD4+、NK的时点、CD3+、CD4+、NK的组间、时点与组别的交互效应均差异有统计学意义(P<0.05)；CD8+时点差异无统计学意义(P>0.05),组间与组别的交互效应差异有统计学意义(P<0.05)。术前,两组CD3+、CD4+、CD8+、NK水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1d、术后3d,研究组CD3+、CD4+、NK水平均高于对照组,CD8+水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术前术后免疫指标比较

2.3两组患者术前术后认知功能比较:重复测量方差分析显示,两组MMSE的时点、组间、时点与组别的交互效应均差异有统计学意义(P<0.05)。术前,两组MMSE分值比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1d、术后3d,研究组MMSE均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者术前术后认知功能比较

3 讨 论

研究表明：临床接受全髋关节置换术治疗患者多为老年人,且因该项手术术中对机体损伤较大,老年患者麻醉耐受性差,临床多采用全麻,而多数老年患者伴有基础疾病,如高血压、糖尿病等,脏器代偿能力较弱,手术麻醉损伤较重,不利于术后恢复。因此,针对行全髋关节置换术患者给予科学、有效麻醉有利于提高手术效果。

随着可视化技术的不断发展,研究发现,在超声引导下对特定神经行局部麻醉可在保证麻醉效果同时,减少并发症发生[5]。腰骶神经腰分布广泛,主要负责大腿与臀部感觉支配,于该位置行神经阻滞麻醉,既满足手术需求,还能解决患者麻醉耐受的难题。但腰丛位于腰大肌后方,骶丛位于髂骨与骶骨间,两者均处于较深位置,且周围解剖结构复杂,仅凭临床经年难以定位准确,易损伤周围组织。超声扫描可清晰显示神经丛走向,在超声引导些可准确避开周围组织,麻醉精确度显著提高。同时还可以利用超声观察麻醉药剂扩散情况,利于调整,使神经阻滞效果提高[6]。且相关研究表明：行神经阻滞不会对患者生理循环系统造成影响,具有良好效果,若与喉罩浅全麻联合应用,对外周、中枢神经抑制效果更好,且能利于患者呼吸道管理[7]。介于此,本研究针对超声引导下腰骶神经丛阻滞联合吸入麻醉应用于全髋关节置换术中的临床效果展开研究。既往研究表明：氧化应激反应在麻醉手术患者术后神经损伤机制中具有重要作用[8]。SOD是一种氧化基清除酶,其含量可反映人体抗氧化能力,机体血浆中MDA水平可反映氧化程度,在本研究中：术后1d、术后3d,研究组SOD均高于对照组,MDA均低于对照组。提示联合麻醉组患者术后机体氧化应激反应更低,提示超声引导下腰骶神经丛阻滞联合吸入麻醉可有效降低患者氧化应激反应,减少神经功能损伤,分析与联合麻醉效果更好相关。

研究证明：手术引发的应激反应可引发机体交感神经兴奋,增加茶酚胺含量,对淋巴细胞活性产生抑制；同时激活β受体抑制免疫功能[9]。CD3+存在于细胞表面,参与T细胞活化信号转导,可有效启动免疫应答；CD4+存在于辅助T淋巴细胞,可指导机体抵抗外邪入侵,增强抗病毒能力；CD8+存在于抑制性T细胞,参与炎症反应,NK细胞是天然免疫系统组成部分,参与机体免疫调节[10]。在本研究中,重复测量方差分析显示,术后1d、术后3d,研究组CD3+、CD4+、NK水平均高于对照组,CD8+水平均低于对照组,且术后3d,研究组患者机体CD3+、CD4+、CD8+、NK水平均恢复至术前水平。提示联合麻醉组对免疫功能抑制作用更低,分析与该组氧化应激水平相关。

全髋关节置换术后患者认知功能评估是术后关注重点,既往研究提出：麻醉药物与麻醉方式使影响患者术后认知功能的重要因素,若临床未采取及时控制措施,可演变为永久性认知功能障碍[11]。本研究中重复测量方差分析显示,术后1d、术后3d,研究组MMSE分值均高于对照组。提示联合麻醉组患者术后认知功能影响更低。分析为：超声引导下腰骶神经丛阻滞可进准定位所需穿刺神经从,且阻滞范围有限,利于患者术后认知功能恢复。综上所述,超声引导下腰骶神经丛阻滞联合吸入麻醉应用于全髋关节置换术患者可有效降低氧化应激反映,缓解免疫功能抑制,减少认知功能损伤,值得临床推广应用。