老年肝脏手术患者术后谵妄的危险因素分析

徐惠，杨静，王蕊

(四川大学华西医院麻醉科/华西护理学院，四川 成都 610041)

术后谵妄(postoperative delirium，POD)是术后1周或出院前发生的谵妄，一般发生于术后48 h内，以急性起病为临床特征，患者表现为意识水平波动、认知功能下降、记忆力受损、定向力障碍、睡眠-觉醒周期紊乱等[1-3]。老年患者身体素质相对较弱，如果发生POD，可显著增加术后压疮、肺部感染、静脉血栓等不良事件发生率。由于肝脏手术创伤大、手术时间较长、术中失血较多等原因，患者POD的发生率较高。研究[4-5]表明，老年上腹部手术患者发生POD的概率为7%～17%。探究老年肝脏手术患者发生POD的危险因素，对于POD的积极防治具有重要意义[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月至2020年5月四川大学华西医院267例老年肝脏手术患者为研究对象，根据患者术后48 h内是否发生POD分为POD组(n=44)和NPOD组(n=223)。其中男性120例，女性147例；65～70岁171例，≥70岁96例；开腹手术25例，腹腔镜手术242例；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ、Ⅱ级161例，Ⅲ、Ⅳ级106例。本研究获四川大学医学伦理委员会审核批准[审批号2018年审(164号)]。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)择期手术；(3)已签署知情同意书。排除标准：(1)入选研究前3个月服用了其他试验药或者参与了其他临床试验；(2)术前无法交流(昏迷、重度痴呆、语言障碍)，术前存在谵妄。

1.2 方法

1.2.1 POD的诊断 术后48 h内，采用意识模糊评估法(confusion assessment method ，CAM)[7]进行诊断。谵妄包括急性起病或精神状态波动、难以集中注意力、思维混乱及意识状态改变4个主要特征，满足前两项及后两项中1项，即可诊断为POD。

1.2.2 观察指标 (1)POD发生情况；(2)术前相关参数：包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、ASA分级(Ⅲ、Ⅳ级为高分级)、合并症(高血压、糖尿病、心脏病)、有无酗酒史及是否存在贫血和睡眠障碍等。睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表[8]进行评估，量表共7个项目，每个项目3分，总分21分，≥16分为患者存在睡眠障碍；(3)术中及术后相关参数：包括患者的手术方式(开腹或腹腔镜手术)、术中失血量、术后第1天视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)疼痛[9]评分(VAS疼痛评分≥4分为中度以上疼痛)及术后48 h内低氧血症发生情况；(4)围术期相关参数对老年肝脏手术患者发生POD的影响。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 POD发生情况

267例患者中，发生POD 44例(16.48%)，其中24 h内发生37例，24～48 h发生7例，所有POD患者出院前谵妄症状均消失。

2.2 两组患者术前相关参数比较

POD组患者中男性、年龄≥70岁、ASA高分级(Ⅲ、Ⅳ级)、有酗酒史、合并有糖尿病、贫血、睡眠障碍患者的占比高于NPOD组(P<0.05)；平均BMI低于NPOD组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术前相关参数比较

2.3 两组患者术中及术后参数比较

POD组进行开腹手术的患者更多(P<0.05)，术中失血量、术后出现中度以上疼痛、存在低氧血症的占比更高(P<0.05)。见表2。

2.4 围术期相关参数对老年肝脏手术患者POD发生的影响

将老年肝脏手术患者术前、术中及术后有统计学差异的参数先行赋值，回归分析显示，高龄、低BMI、ASA高分级及术前合并糖尿病、贫血、睡眠紊乱及有酗酒史和术后中度以上疼痛、48 h内发生低氧血症是老年肝脏手术患者发生POD的危险因素(P<0.05)。见表3及见表4。

表2 两组患者术中及术后参数比较[n(%)]

表3 老年肝脏手术患者POD发生的多因素变量赋值表

表4 围术期相关参数对老年肝脏手术患者POD的Logistic回归分析

3 讨论

研究结果显示，≥70岁患者发生POD的可能性更高(P<0.05)，可能是因为老龄患者通常存在神经细胞老化、血流灌注降低，神经传导障碍等问题[10-11]。同时，老年患者的抵抗力较差，年龄的增长会诱发乙酰胆碱以及单胺类等神经递质的减少，更易发生术后POD等并发症[12]。POD组患者的BMI低于对照组(P<0.05)，BMI<20是老年肝脏全麻手术患者发生POD的危险因素，说明低BMI与POD的发生也密切相关。李呈凯等[13]的研究也表示，低BMI可增加POD发生率，而肥胖并不影响。POD组中Ⅲ、Ⅳ级患者更(P<0.05)多，ASA分级较高的患者发生POD的可能性更大(P<0.05)，可能与患者病情发展以及患者自我调节能力较低有关[14]。术前合并贫血也是POD的危险因素(P<0.05)，此类患者术后的血流动力学更易紊乱，影响其脑组织正常供血，因此POD发生可能性更高[15]。

研究结果提示，术后低氧血症是导致POD的独立危险因素(P<0.05)。低氧血症是指患者血液中的含氧量不足，血氧分压、血氧饱和度低于正常水平，是呼吸科常见的危重症患者发生呼吸衰竭的可能性较大[16]。缺血缺氧会导致机体脑组织内神经元、神经突触减少；同时强烈应激所产生的副产物也可降低脑组织应激反应，进一步加重患者的意识障碍；缺氧还会引起器官代偿反应，损伤器官功能，随着缺氧程度的加重，甚至可导致死亡[17-18]。呼吸氧耗增加，也会导致营养不良，也可提高POD可能性。蒋欣等[19]研究中指出，患者的平均动脉压降低10 mmHg，术后发生POD的几率就增加2.3倍，而当其降低至80 mmHg以下时POD由16%增加至81%，也证实血流动力学稳定与POD存在一定相关性。此外，开腹手术相对于腹腔镜手术而言，对机体的创伤更大，炎症反应更为强烈[20]，手术方式在理论上对患者术后并发症的发生率也存在一定影响；第1天VAS疼痛评分会影响患者的治疗依从性及治愈信心，术后疼痛也对患者术后的机体功能存在一定相关性。Logistic回归分析显示，手术方式及术后疼痛与POD的发生无明显相关性(P>0.05)，可能与本研究样本量过少有关。正常情况下，血脑屏障可避免外周血中有害物质损伤脑组织[21]；但外科手术或感染状态下，机体会产生炎症级联反应，单核细胞以及脑组织的小胶质细胞产生炎症因子并进入中枢神经系统，损伤海马体，最终导致记忆、学习能力的降低[22-24]。此外，炎症还会导致脑部血管通透性增强，脑水肿及氧化代谢障碍会产生大量自由基进一步损伤大脑功能。对POD高危患者或已发POD患者采取及时预防及治疗措施，可改善患者症状，提高预后[25]。

综上，年龄、ASA分级、糖尿病、术前营养状态、睡眠以及术中、术后等生理变化均可影响患者脑损伤程度，与POD的发生存在关联，肝脏全麻手术后围术期应密切监测患者的机体变化，做好预防及治疗准备，促进患者康复，提高其生活质量，减轻家庭、医院及社会负担。