膝关节周围罗哌卡因联合氟比洛芬酯多点注射对老年患者膝关节镜术后加速康复的影响

赖建鸿 龙燕 廖琪 林鹰

(赣州市中医院麻醉科，江西 赣州 341000)

关节镜已成为多种膝关节损伤、非感染性病变诊断和治疗的常规方法，有助于恢复重建关节功能、减轻慢性疼痛和提高生活质量。同传统手术方法相比，膝关节镜具有创伤小、出血少和恢复快等优势〔1〕。膝关节镜术后疼痛是临床常见问题，不仅影响患肢功能恢复，而且增加深静脉血栓及关节感染等风险〔2〕。目前临床膝关节镜术后镇痛主要以镇痛泵为主。然而，随着加速康复外科理念的不断发展和推广，镇痛效果好且药物副作用少的镇痛模式对术后早期康复至关重要。有研究发现罗哌卡因局部注射能够起到快速镇痛的效果〔3〕，而氟比洛芬酯属于非甾体类抗炎药，其镇痛作用缓慢、持久。本研究旨在探讨膝关节镜术后罗哌卡因联合氟比洛芬酯膝关节周围多点注射对老年患者加速康复的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年1～10月赣州市中医院择期行膝关节镜下手术患者60例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，性别不限，年龄60～80岁，体重指数18～30 kg/m2，随机分为实验组和对照组，每组30例。排除标准：(1)ASA Ⅲ级或以上；(2)患者双侧膝关节病变，需行双侧膝关节镜检查或治疗；(3)患者对本研究中使用的药物(罗哌卡因、氟比洛芬酯及芬太尼)过敏或存在使用禁忌证，如合并严重的凝血功能障碍或胃肠道出血等；(4)患者存在止痛剂等药物依赖或成瘾；(5)患者术前即存在严重的膝关节功能障碍；(6)患者合并重要脏器功能不全，如心力衰竭、慢性肾功能不全等；(7)患者存在明显神经精神障碍，无法理解本研究内容、无法配合和签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审查和批准，且所有参与者或其委托人知情同意。两组年龄、性别构成、体重指数、美国纽约特种外科医院(HSS)评分及ASA分级等均无显著差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2麻醉方法 两组常规术前准备，禁食、禁水8 h。入室常规心电监护，面罩吸氧和开放静脉通路。腰硬联合麻醉下完成手术，使用腰麻罗哌卡因12 mg加脑脊液稀释至3 ml头端给药,给药速度0.5 ml/s，保证麻醉平面在T10以下。留置硬膜外麻醉导管，若因手术时间长出现疼痛则硬膜外给予0.5%罗哌卡因5 ml。手术结束时实验组使用罗哌卡因70 mg+氟比洛芬酯50 mg生理盐水稀释至35 ml,行膝关节周围注射，每点注射药液5 ml，注射点为：髌骨上缘前正中线；髌骨上缘前正中线内、外侧旁开2 cm；髌骨上缘前正中线内、外侧旁开4 cm；髌骨下缘往下4 cm前正中线内、外侧旁开1 cm共7个点。对照组术后连接静脉镇痛泵，配方为芬太尼50 μg+氟比洛芬酯100 mg生理盐水稀释至100 ml，方法：2 ml/h，自控追加2 ml，锁时15 min。

1.3观察指标 由一名麻醉医生记录并评估患者术前1 d，术后4、8、12、24、48、72 h静息状态下和运动后膝关节视觉模拟评分法(VAS)评分。术后记录功能锻炼开始时间；头晕、恶心、呕吐、下肢麻木等不良反应及患者满意度。记录两组下床活动和开始肠蠕动的时间及住院天数。观察并记录患者术后3 d内出现不良反应的频率和类型，如恶心、呕吐、呼吸抑制、头晕头痛、下肢麻木等。使用失眠严重指数量表(ISS)定量两组手术当晚及第2日夜晚的睡眠情况。出院当天评估患者对手术后镇痛效果的满意度(1～10分，分数越高表明越满意)。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后疼痛比较 术前1 d两组膝关节静息状态下和运动后VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。实验组术后8、12、24、48、72 h膝关节静息状态下和运动后VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2两组术后并发症比较 实验组术后恶心呕吐、头晕头痛、呼吸抑制和下肢麻木单项发生率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。实验组整体并发症发生率显著低于对照组(P=0.01)。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较〔n(%)〕

2.3两组睡眠、运动、满意度及出院时间比较 实验组术后当日、术后第1天ISS评分及肠蠕动恢复时间、术后下床活动时间、住院天数显著低于对照组(P<0.05)，满意度显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

3 讨 论

膝关节镜手术后疼痛是骨科和麻醉科医生经常面对的临床问题。有研究发现，膝关节镜后中、重度疼痛发生率高达76%〔4〕。老年患者常心肺储存功能下降，机体代偿能力减弱，膝关节镜术后疼痛会导致患者出现应激反应，不利于早期康复和功能恢复。本研究发现，同传统静脉芬太尼镇痛泵相比，膝关节周围多点罗哌卡因联合氟比洛芬酯注射更能有效缓解术后膝关节部位疼痛，缩短患者下床时间和住院天数及提高患者的睡眠质量和满意度。

罗哌卡因属于长效酰胺类局部麻醉药，可作用于注射部位局部，通过阻滞神经细胞钠离子内流麻痹神经末梢发挥镇痛作用。在一项随机、双盲、对照临床试验中，Convery等〔5〕研究发现罗哌卡因镇痛效果优于布比卡因〔5〕。Campo等〔6〕发现，同生理盐水注射相比，膝关节镜手术后注射罗哌卡因仅能够轻微缓解膝关节疼痛。作者认为，因罗哌卡因对关节软骨具有一定毒性〔7〕，其轻微镇痛优势可能并不能使患者最终受益。然而，Zhou等〔8〕荟萃分析了8项随机对照临床试验结果发现，罗哌卡因能够显著减轻膝关节镜手术后疼痛，且并不增加患者的不良反应发生率。实际上罗哌卡因还被用于股神经阻滞缓解膝关节镜后疼痛并取得良好效果〔9〕。

氟比洛芬酯属于非甾体类抗炎药，为脂微球制剂，能够快速、强效和持久发挥镇痛作用。该药可静脉注射或局部注射，通过抑制前列腺素的合成和炎性细胞因子的释放发挥作用，被广泛用于术后镇痛。Takada等〔10〕发现术前静脉氟比洛芬酯滴注有助于缓解关节镜下肩袖损伤修复术后早期疼痛。同样，亦有研究发现在老年患者中术前静脉滴注氟比洛芬酯能够减轻髋关节置换术后炎症因子水平和疼痛〔11〕，且对认知功能影响较小。赵亮等〔12〕发现氟比洛芬酯+镇痛泵术后镇痛效果优于单纯镇痛泵，与本文研究结果相似。

本研究中使用罗哌卡因联合氟比洛芬酯属于多模式镇痛的概念范畴。该模式提倡使用不同作用机制或作用模式的镇痛药物联合，达到减少单药使用量并提高镇痛效果的目的。Li等〔13〕发现甲状腺切除术中术野局部罗哌卡因注射+静脉氟比洛芬酯滴注与常规麻醉相比，患者术后疼痛程度更低且副作用不明显。与该研究类似，本研究采用了膝关节局部罗哌卡因+静脉氟比洛芬酯注射，同样发现患者术后镇痛良好，满意度高。

加速康复外科的理念强调术后早期功能恢复〔14〕，如膝关节镜后早期进食和下床活动〔15〕。本研究发现，罗哌卡因联合氟比洛芬酯术后镇痛优，患者下床活动早，表明该镇痛模式可能更符合加速康复外科的理念。此外，随着罗哌卡因联合氟比洛芬酯术后镇痛的强化，患者睡眠质量显著提高。有研究发现，膝关节置换术患者术后睡眠障碍极其普遍，术后疼痛与焦虑是患者睡眠障碍最重要的危险因素〔16〕。

综上，相比于静脉芬太尼镇痛泵，罗哌卡因联合氟比洛芬酯更能有效缓解膝关节镜手术患者术后膝关节疼痛、提高患者睡眠质量和满意度，且副作用更低。