吞咽—摄食管理结合肌电生物反馈疗法对早期脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的影响

赵青青 付晓燕 朱欣欣

郑州大学第一附属医院神经内科，河南省郑州市 450000

早期脑卒中后吞咽相关神经通路受损导致患者口咽、食管组织结构发生病理性改变，出现吞咽运动不协调形成吞咽障碍，可增加误吸、肺部感染等风险[1]。肌电生物反馈治疗是一种利用低频脉冲对肌肉进行电刺激来改善肌肉功能的疗法。但不能有效提高患者吞咽运动协调性，导致患者吞咽功能恢复不佳。吞咽—摄食管理是一种通过全面评估予以综合吞咽、摄食训练的康复训练管理方案，将其与肌电生物反馈疗法联合应用于早期脑卒中后吞咽障碍患者中或可有效促进患者吞咽功能恢复。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年10月—2019年6月于我院就诊的125例早期脑卒中后吞咽障碍患者，按照随机数字表法分为对照组(n=62)和观察组(n=63)。本研究已获得伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。对照组中男30例，女32例；年龄51～75(60.62±5.54)岁；病程1～3(1.78±0.25)个月。观察组中男30例，女33例；年龄51～75(61.04±5.46)岁；病程1～3(1.73±0.33)个月。两组一般资料无明显差异(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准：符合脑卒中诊断标准[2]；能配合训练内容；预估住院时间>30d。排除标准：近期使用影响吞咽相关肌群肌力的药物；不能经口进食者；不配合者。

1.3 方法 对照组使用肌电生物反馈仪(上海，MyoNet-AOW)治疗,嘱患者取卧位，清理患者颈前区毛发并用酒精或生理盐水擦洗；将即电生物反馈仪的4个电极片置于患者二腹肌前腹；首先进行吞咽唾液测试，将110%吞咽峰值设为阈值；开始后嘱患者在肌电信号达到收缩最大值时做吞咽动作。1次/d，20min/次，5次/周，干预30d。观察组加用吞咽—摄食管理：感觉刺激：在患者进食前进行使用汤匙下压舌部；使用汤匙蘸取少许柠檬汁刺激患者软腭、舌根等，10min/次，3次/d。吞咽器官训练：指导患者进行舌运动，采用舌肌训练器牵拉患者舌体行被动训练，完成后指导患者行舌上下左右主动训练；张口训练：嘱患者将口张至最大，持续5s，然后放松，每次训练10下，3次/d；呼吸训练：指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸等，10min/次，2次/d。吞咽辅助训练：指导患者进行超声门上吞咽、门德尔松吞咽等训练，10min/次，2次/d。吞咽姿势：采用坐位进食，通过旋转头颈部调整吞咽姿势。干预30d。

1.4 观察指标及疗效标准 (1)疗效标准：于干预后，使用洼田饮水试验让患者端坐并饮用30ml温开水评估干预效果。I级(痊愈)：患者5s内1次咽下，且无呛咳发生；Ⅱ级(显效)：患者2次咽下，且无呛咳发生；Ⅲ级(有效)：患者1次咽下，但有呛咳发生；Ⅳ级及以上(无效)：患者分2次以上咽下，且有明显呛咳，无法全部喝完[3]。(2)吞咽功能：于干预前后采用表面肌电图(sEMG)、标准吞咽功能评估法(SSA)及视频吞咽造影功能障碍量表(VDS)对患者吞咽功能进行评定[4]。sEMG：使用肌电生物反馈仪(上海，MyoNet-AOW)测量患者颏下肌群sEMG信号3次取平均值。SSA：总分18～46分，分值越高患者吞咽功能越差。VDS：总分100分，越高患者吞咽功能越差。(3)脑卒中相关性肺炎发生率：记录两组患者相关性肺炎发生率，并通过痰培养了解患者病原种类。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 干预后观察组临床疗效优于对照组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组吞咽功能比较 干预后观察组颏下肌群sEMG信号高于对照组,两组差异有统计学意义(P<0.05)，SSA及VDS评分低于对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组吞咽功能比较

2.3 两组脑卒中相关性肺炎发生率比较 干预后观察组脑卒中相关性肺炎发生率为3.17%，低于对照组的14.52%(χ2=5.008，P=0.025)；痰液培养后观察组有1例铜绿假单胞菌感染，1例肺炎克雷伯菌感染，对照组4例铜绿假单胞菌感染，4例肺炎克雷伯菌感染，1例鲍曼不动杆菌感染。

3 讨论

早期脑卒中后，吞咽神经受损，吞咽功能出现延髓性麻痹，导致患者吞咽受阻，出现呛咳引起吸入性肺炎，且长期摄食受阻会使患者营养不良。临床上常借助肌电生物反馈疗法刺激吞咽相关肌肉，使吞咽肌肉紧张或松弛，但此法也存在局限性，难以有效提高患者吞咽协调性。吞咽—摄食管理是一种通过改变患者吞咽姿势，增加对下颌、双唇、舌软腭、咽喉等刺激的康复训练措施，或许两者联用效果更佳。吞咽—摄食管理通过调整吞咽姿势，改善食物转运路径，对口周轮匝肌及硬腭、软腭周围组织起到锻炼作用，重建皮质与延髓间通路，直接刺激中枢吞咽功能发生器神经元，有效提高吞咽功能协调性，加之肌电生物反馈疗法可提升患者吞咽相关肌力，有效促进吞咽功能恢复，从而有效降低呛咳等的发生，减少由呛咳等引起的脑卒中相关性肺炎发生。

在本文中，观察组临床疗效优于对照组，脑卒中相关性肺炎发生率低于对照组(P<0.05)。表明吞咽—摄食管理结合肌电生物反馈疗法应用于早期脑卒中后吞咽障碍患者中能有效提高临床疗效，降低脑卒中相关性肺炎发生率。人体延髓位于吞咽中枢模式发生器及相关颅神经核团上，卒中后吞咽障碍易引起呛咳等，吞咽—摄食管理通过对吞咽、摄食的管理及吞咽辅助训练，促进患者环咽肌收缩性，降低张力，恢复环咽肌弹性，改善其顺应性，改善相关吞咽肌功能，调整吞咽时头部姿势，通过相对较好的咽部带动病变部喉结构，促进吞咽功能恢复，降低进食时呛咳的发生率，从而降低脑卒中相关性肺炎发生率[5]。本文中脑卒中相关性肺炎多为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌感染及鲍曼不动杆菌感染所引起。

本文中，干预后观察组颏下肌群sEMG信号高于对照组(P<0.05)，SSA及VDS评分低于对照组(P<0.05)，表明吞咽—摄食管理结合肌电生物反馈疗法应用于早期脑卒中后吞咽障碍患者中能有效促进患者吞咽功能恢复。吞咽—摄食管理通过反复感觉刺激、吞咽器官训练等重建大脑皮层功能，建立吞咽运动反射弧，并能反复训练该反射弧；改变咽后壁与环状软骨的位置关系，增加环咽肌开放时间及程度；通过牵拉舌喉复合体，促进环咽肌开放；与此同时使用肌电生物反馈疗法刺激相关肌肉，恢复肌肉功能，从而有效促进吞咽功能恢复[6]。

吞咽—摄食管理结合肌电生物反馈疗法应用于早期脑卒中后吞咽障碍患者中可促进患者吞咽功能恢复，降低脑卒中相关性肺炎发生率，从而提高临床治疗效果。