纳布啡复合右美托咪定用于再次剖宫产的效果观察

顾 静 汪海涛 赵筱筠

江苏省江阴临港医院麻醉科，江苏省江阴市 214443

剖宫产是解决产妇无法自然分娩的有效分娩方式，但术后产妇存在月经不调、盆腔炎、腰痛等并发症，新生儿情商发育、感觉统合等较阴道分娩差，故WHO建议剖宫产率不超过15%，而我国远超这一比例[1]。随着国家生育政策调整和三胎政策放开，再次剖宫产比例逐渐增多，术中粘连、疼痛等较首次剖宫产严重，术后虽行镇痛治疗，但镇痛不全的发生率较高，影响泌乳功能。纳布啡因可抑制内脏痛、提高泌乳素浓度在产科广泛应用[2]。多模式镇痛理念认为，不同镇痛药物复合、不同镇痛途径等产生的镇痛效果好。因此，本文探讨纳布啡复合右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)用于再次剖宫产镇痛的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年5月—2021年5月我院收治的80例再次剖宫产产妇，随机分为对照组和观察组，各40例。对照组年龄24～42岁，平均年龄(31.85±4.89)岁；孕周37～42周，平均孕周(38.67±1.42)周；体质量62～81kg，平均体质量(70.65±5.11)kg；身高148～176cm，平均身高(160.59±7.36)cm。观察组年龄23～44岁，平均年龄(32.03±5.49)岁；孕周37～42周，平均孕周 (38.81±1.51)周；体质量61～83kg，平均体质量(71.25±5.47)kg；身高150～174cm，平均身高(159.87±6.94)cm。两组产妇年龄、孕周、体质量、身高等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得江阴临港医院伦理委员会同意，产妇均签署同意书。

1.2 纳入和排除标准 (1)纳入标准：①符合剖宫产指征，且均为第2次手术；②足月妊娠，均为单胎；③麻醉方式为腰硬联合阻滞(CSEA)，术后给予PCIA；④产妇签署同意书，中途无退出。(2)排除标准：①首次剖宫产，或3次及以上剖宫产；②阻滞平面超过T4，或者效果欠佳；③对纳布啡、Dex禁忌；④神志不清、精神疾病、心理障碍、恶性肿瘤以及严重高血压病、糖尿病、冠心病等；⑤术中大出血、休克或者术后出现严重并发症等。

1.3 方法 产妇术前不用药，常规禁饮、禁食。入室后鼻导管吸氧，监测血压(BP)、心电图(EKG)、血氧饱和度(SPO2)，开放上肢静脉先行林格氏液10ml/kg输注。取左侧卧位，L3～4硬膜外腔穿刺，进入硬膜外腔后，将腰麻针置入见脑脊液流出，缓慢匀速(15s)注入0.5%罗哌卡因(0.75%罗哌卡因2ml+1ml脑脊液)1.6～1.8ml，退出腰麻针置入导管，调整体位至左倾20°～30°仰卧位，阻滞平面达T6开始手术。夹闭脐带后，对照组于15min静脉泵注纳布啡0.15mg/kg，观察组于15min静脉泵注纳布啡0.075mg/kg+右美托咪定0.5μg/kg。术毕两组均行PCIA，对照组配方为纳布啡2mg/kg+托烷司琼10mg，观察组配方为纳布啡1mg/kg+右美托咪定1μg/kg+托烷司琼10mg。两组均用生理盐水配置100ml，负荷量3ml，背景量2ml/h，自控量1ml/次，锁定时间15min。阻滞后若BP降低超过基础值30%，加快液体输注，静注麻黄碱10mg；若HR<50次/min，静注阿托品0.5mg。

1.4 观察指标 比较两组产妇术中牵拉反应、寒战反应，记录两组术后24h镇痛药用量、有效按压次数、总按压次数以及泌乳始动时间、术后24h和48h泌乳量评分。(1)牵拉反应：0级：无不适，安静合作；Ⅰ级：轻度不适，轻微牵拉痛、恶心感；Ⅱ级：中度不适，牵拉痛、恶心感明显，手术配合依从性尚好；Ⅲ级：重度不适，牵拉痛明显，恶心、呕吐、躁动，手术依从性差。(2)寒战反应：0级：无肌颤；Ⅰ级：轻微肌颤，外周血管收缩，立毛肌竖起；Ⅱ级：1组肌肉群颤动；Ⅲ级：≥2组肌肉群颤动，无全身颤动；Ⅳ级：全身颤动。(3)泌乳始动时间是指术后挤压乳房可见乳汁溢出时间。(4)泌乳量评分：0分：无泌乳；1分：双手挤压乳房有乳汁溢出，但无法满足新生儿生理需求；2分：新生儿吸吮有乳汁溢出，可满足新生儿生理需求；3分：新生儿吸吮乳汁量足，能满足需求后仍有剩余。

2 结果

2.1 两组牵拉反应和寒战反应比较 观察组牵拉反应、寒战反应程度均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组牵拉反应和寒战反应比较(n)

2.2 两组镇痛效果比较 观察组术后24h镇痛药用量、有效按压次数、总按压次数均少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组镇痛效果比较

2.3 两组泌乳功能比较 观察组泌乳始动时间早于对照组(P<0.05)，术后24h和48h泌乳量评分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组泌乳功能比较

3 讨论

CSEA是再次剖宫产术的主要麻醉方式，寒战反应是术中较为常见不良反应，增加机体耗氧量和心血管不良事件，严重可影响手术安全。采取有效措施防治再次剖宫产术中不良反应和减轻术后疼痛是CSEA管理的重要内容。研究认为，纳布啡用于首次剖宫产术能一定程度抑制内脏牵拉痛，并能减轻术后疼痛，提高泌乳素水平，而联合其他药物的镇痛效果更佳[3]，但用于再次剖宫产产妇的研究较少。因此，本研究选择纳布啡复合Dex用于再次剖宫产术，以期为再次剖宫产产妇的CSEA管理提供借鉴。

本文结果显示，观察组牵拉反应、寒战反应程度均低于对照组，提示纳布啡复合Dex可有效抑制牵拉反应、寒战反应。CSEA阻滞平面达T6，无法阻滞迷走神经，再次剖宫产术中牵拉盆腔脏器刺激迷走神经兴奋，引起恶心、鼓肠甚至呕吐等反应发生。CSEA阻滞交感神经，产妇在寒冷应激下，阻滞区域无法产生血管收缩反应，机体散热增加，产热减少，体温低至寒战阈值，发生寒战反应。岳晓敏等[4]在胎儿取出后分别静注不同剂量纳布啡用于预防剖宫产术中牵拉反应、寒战反应，发现静注0.1mg/kg或0.15mg/kg纳布啡通过激动к受体可产生较为满意的预防效果。邓双钊等[5]发现静注Dex 0.5μg/kg可有效防治椎管内麻醉期间剖宫产术中的牵拉、寒战反应。本文中对照组纳布啡剂量为0.15mg/kg，观察组纳布啡剂量为0.075mg/kg，低于岳晓敏等[4]的研究有效剂量，但观察组的防治效果优于对照组，说明纳布啡复合Dex的防治效果优于单一纳布啡，其原因可能主要是Dex作用于中枢组织α2受体，减轻痛信号反应和热敏感性，亦可能与二者的协同作用机制有关。

本文结果显示，观察组术后24h镇痛药用量、有效按压次数、总按压次数均少于对照组，提示纳布啡复合Dex可减轻术后疼痛。选择不同药理作用的药物进行多模式镇痛可增强镇痛效果，减少药物用量和不良反应。故观察组选择纳布啡复合Dex，在脐带夹闭后给药，避免药物对胎儿影响，且在术后疼痛发生前镇痛，具有超期镇痛效果。Dex激动α2受体，脂溶性高，对新生儿不良影响轻微，虽有用于硬膜外腔[6]、蛛网膜下腔[7]镇痛的报道，且效果佳、副作用少，但超出说明书范畴用药，故本文选择在脐带夹闭后给药。观察组泌乳始动时间早于对照组，术后24h和48h泌乳量评分均高于对照组，说明纳布啡复合Dex可改善术后泌乳功能。手术创伤、疼痛、炎性反应等均可抑制泌乳素分泌，而Dex可显著抑制交感兴奋，减少儿茶酚胺类递质释放，促进泌乳素分泌[8]。Dex激动蓝斑核区域α2受体产生类似生理睡眠性质的镇静，改善睡眠质量，与纳布啡联合镇痛的效果更优，这些均有助于泌乳功能的改善。但本研究样本量较小，且为单中心观察，是为研究不足之处，需开展大样本、多中心研究，为再次剖宫产产妇提供更优质服务。

综上所述，纳布啡复合Dex可减轻再次剖宫产产妇术中牵拉反应和寒战反应，减轻术后疼痛，改善泌乳功能，值得在基层医院产科麻醉中应用。