右美托咪定复合七氟醚对非停跳冠脉搭桥术患者术中不同时点微循环及BIS值的影响

代志恒

河南省郑州市第一人民医院麻醉科 450000

随着麻醉学的发展，手术麻醉与微循环之间的关联认知越来越紧密，术中微循环状态、器官功能、死亡风险之间的认知逐渐清晰，麻醉医生在维持平稳的大循环基础上进一步追求微循环的稳定，以获得最优预后及生存质量，而心血管疾病患者微循环的改善有利于受损心肌的再灌注[1]。右美托咪定属于新型麻醉镇静药，其相关研究较多，但应用于冠脉搭桥术中时对患者微循环及麻醉深度的影响研究较少，笔者就此展开探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年12月于本院接受冠脉搭桥术治疗的冠心病患者90例作为观察对象，随机分为观察组和对照组，各45例。观察组中男25例，女20例；年龄34～75(54.07±3.18)岁；合并高血压38例、糖尿病14例、陈旧性脑梗死10例。对照组中男26例，女19例，年龄31～76(55.00±3.76)岁；合并高血压40例、糖尿病16例、陈旧性脑梗死6例。两组基础资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：均符合冠脉搭桥术指征[2]；术前检查射血分数均>50%；肝肾功能良好。排除标准：滥用麻醉镇静药；合并阻塞性肺气肿等严重呼吸系统疾病；合并室壁瘤、瓣膜狭窄、严重心律失常等。脱落与剔除标准：术中突发心肌梗死者。

1.3 方法 入手术室后常规监测，麻醉诱导、气管插管、连接呼吸机，观察组以右美托咪定、七氟醚维持麻醉，七氟醚吸入剂量控制在0.58～1.76最低肺泡有效浓度，右美托咪定静脉输注剂量于0.1～0.3μg/(kg·h)调控；对照组七氟醚应用剂量同观察组，另予以瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)输注。术中以患者肌程度、脑电双频指数(BIS)、各项体征变化及时予以剂量、输注速度的调整，视情况予以血管活性药物。

1.4 观察指标 各项指标观察时间点为麻醉实施前(T1)、皮肤切开前(T2)、切开皮肤时(T3)、锯开胸骨时(T4)、离开手术室时(T5)，微循环指标以舌下微循环监测获得，采用旁流暗视野成像仪，棉签擦拭患者舌下，将探头植入相应位置，获取小血管相关参数并进入系统后台分析，选用小血管密度(SVD)、灌注血管比例(PPV)、灌注小血管密度(PSVD)[3]3项指标分析，微循环增长为该指标较T1至少有10%的增长；以上时间点采集患者动脉血，进行乳酸浓度的测定。BIS波动范围0～100，0为脑电活动抑制，100为完全清醒，临床要求手术患者BIS维持在60以下。

2 结果

2.1 两组微循环相关指标比较 随着手术进展，两组患者微循环指标均持续改善，T2时间点，观察组的SVD、PPV、PSVD指标均低于对照组，在T3、T4时间点，观察组的各指标均高于对照组(P<0.05)；T5时间点，观察组的SVD高于对照组(P<0.05)，而PPV、PSVD与对照组比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组各微循环相关指标增长幅度比较

2.2 两组乳酸浓度比较 麻醉及手术进行后，两组乳酸浓度逐渐升高，且较T1时均有明显升高(P<0.05)。T2、T3、T4时间点，观察组的乳酸浓度均低于对照组(F=4.739，P=0.018<0.05)；T5时，两组的乳酸浓度比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组乳酸浓度比较

2.3 两组BIS值比较 随着麻醉时间推移，两组BIS值在T2、T3、T4时逐渐升高，在T5时下降。T1、T2、T5时，两组的BIS值比较无显著差异(P>0.05)，但在T3、T4时，观察组的BIS值显著低于对照组(F=4.785，P=0.026<0.05)。见表3。

表3 两组BIS值比较

3 讨论

现阶段药物保守治疗及微创介入法可治疗大部分冠心病，当冠脉严重狭窄、心绞痛持续且难以缓解或某些急性心肌梗死时，多采取外科手术治疗，冠脉搭桥术适用于上述症状患者。冠脉搭桥术一般在体外循环下或非体外循环(即非停跳)下进行，后者实施优势在于可避免因体外循环的建立而引起的各器官并发症，相较而言手术耗时短、患者术后下床用时短，劣势在于术中搬动心脏、进行血管固定扭曲时干扰心脏射血功能，影响循环的稳定性，这一缺点对于术前即存在心室功能障碍、肺动脉高压、心脏扩大等患者尤其危险[4]，可引起血流动力学、外周组织灌注的巨大波动；加之可能发生的血管再通后缺血再灌注损伤，进一步引起微循环功能的改变，而微循环可直接参与细胞间物质、能量、信息的传递，功能障碍发生后多系统疾病发病风险增加，不仅对患者生命安全造成威胁，还影响患者预后，因此积极控制采用非停跳冠脉搭桥手术患者的血流动力学及微循环波动幅度极其重要。正确的麻醉方式、麻醉药物对手术转归有积极作用，患者在麻醉过程中处于非生理性状态，该状态是可逆的[5]，合适的麻醉药物可以保证患者在冠脉搭桥术中所需的镇静效果，但是因药物作用致使的微循环动力学、血流动力学改变反而影响麻醉药物的镇静深度，故镇静深度及微循环变化是评估麻醉药选择正确与否的不可或缺内容。

七氟醚为吸入性麻醉剂，对患者心率变化影响较小，肌松效果可靠；瑞芬太尼是临床较为常用的阿片受体激动剂，起效快、效果强大，但是可引起呼吸抑制、心率减慢、血压降低等副作用，本文以此药进行右美托咪定的对照分析。右美托咪定对α2肾上腺素受体有较强的亲和力，以激动脑干中蓝斑相应受体对交感神经形成抑制，减少肽类物质的释放[6]，形成镇痛、镇静、抗焦虑、催眠等效果，且镇静、催眠效果与生理性睡眠相似，对血流动力学的影响较小，有学者[7]提出，在一定输注速度下，右美托咪定可加强迷走神经的张力，抑制循环系统，出现心率、血压降低，因此本文中观察组患者均由同一麻醉师进行麻醉管理，保证右美托咪定的小剂量静脉滴注给药，同时在T4后进行心脏搭桥操作时为了最大程度上减少心脏刺激及该刺激导致的微循环变化，所有患者在麻醉中以改变七氟醚浓度的方法尽量保持右美托咪定的小剂量应用[8]，最终维持有效的麻醉深度，即BIS值控制在40～60。本文结果显示，就各指标增长幅度而言，观察组有明显优势，特别是T3、T4时右美托咪定对微循环的良性影响尤为突出。乳酸浓度亦是评价微循环功能的指标之一，两组患者经过手术、麻醉药物刺激，乳酸含量较麻醉前明显上升，证明麻醉药物对微循环影响是客观存在的；所有患者术中安排的输液量、输血量及尿量基本相同，但观察组术中各节点乳酸浓度均较对照组低，表明右美托咪定对微循环是有改善功效的，原因之一可能为右美托咪定能降低儿茶酚胺水平及体循环阻力[9]，且右美托咪定还有利尿作用，对微循环的保持亦有积极作用。

术中关注点除大、小、微循环稳定外，麻醉深度决定着手术是否能顺利进行，麻醉深度并无直观的监测指标，BIS原用于大脑皮质层功能状态的评估，后应用于麻醉、镇静药物使用效果的监测，其对大脑皮质层活动状态有较高的敏感性、特异性。本文以BIS评估右美托咪定复合七氟醚的麻醉效果，结果显示两组术中均达到深度镇静，患者应激反应减弱，但在皮肤切割刺激及胸骨割据刺激时，右美托咪定产生的镇静作用略优。

综上所述，冠心病患者行非停跳冠脉搭桥术采用右美托咪定、七氟醚复合麻醉能较好地平衡心肌对氧的供需，对微循环有明确的改善效果，且镇静深度可靠有效。