子宫下段横切口剖宫产史(1次)足月妊娠分娩方式选择对母儿安全性的研究

刘 山 曹广慧 谢海娟 谢含芳 许林珺

安徽省铜陵市妇幼保健院妇产科 244000

近些年，随着我国独生子女妊娠分娩人数越来越多，妊娠年龄相对偏大，巨大儿发生率高，害怕分娩疼痛以及过度担心分娩过程中胎儿风险等情况，相当一部分孕妇选择剖宫产手术，导致国内剖宫产率高居不下，这也成为中国社会普遍的现象[1]。2016年二孩政策全面放开，临床上出现越来越多1次剖宫产术后足月妊娠孕妇，腹壁横切口选择位置过低、盆腔粘连等均给二次手术带来困难[2]。随着剖宫产率增高，远期出现切口憩室、瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、月经异常及腹壁切口内膜异位等并发症增多[3-5]，均给育龄期妇女带来严重身心健康危害。本研究通过分析不同分娩方式下子宫下段横切口剖宫产史(1次)足月妊娠的产妇安全及新生儿健康状况等指标，探讨子宫下段横切口剖宫产史(1次)孕妇足月妊娠分娩方式的选择，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年12月在本院有子宫下段横切口剖宫产史(1次)足月妊娠256例产妇，符合阴道试产条件138例作为研究对象，年龄22～43岁，平均年龄(32.2±5.23)岁，剖宫产间隔时间2.25～15年(27～180个月)，平均间隔时间(7.56±3.95)年，孕周≥37周，住院分娩前检查无明显异常情况。介绍阴道试产和再次剖宫产术两种分娩方式各自优缺点，并在知情同意书签字，其中45例愿意选择阴道试产和93例选择择期再次剖宫产。选择同期无剖宫产史足月妊娠阴道试产和首次剖宫产各60例，分别作为有剖宫产史(1次)阴道试产、再次剖宫产比较对象。

1.2 选择分娩方式 对于子宫下段横切口剖宫产史(1次)足月妊娠经产妇入院待产或临产后，由高年资主治医师或副主任医师充分检查后进行评估，符合科室规定阴道试产条件，建议产妇阴道试产。(1)第一次剖宫产时间距本次住院分娩时间至少2整年以上(24个月以上)；(2)第一次剖宫产原因非梗阻性难产因素，如头盆不称；(3)产前估计胎儿体重<4 000g；(4)B超测量子宫下段切口疤痕部位厚度≥3mm，无明显缺损(憩室)；(5)充分进行医患沟通，告知具备阴道试产条件，试产过程中可能风险及采取防范措施，如急诊剖宫产术，签知情同意书。再次剖宫产：子宫下段横切口剖宫产史(1次)足月妊娠产妇符合上述试产条件拒绝阴道试产。

1.3 产程处理 待产期间对于子宫下段横切口剖宫史(1次)足月妊娠孕妇选择阴道试产，进行心理辅导，介绍成功案例，增强信心。自然临产(如果孕41周未临产，进行缩宫素诱导)进入产程后，可以采取镇痛分娩，可以适当使用缩宫素[缩宫素2.5U加入5%葡萄糖液500ml中，开始8滴/min，无过敏后，剂量逐渐加强，15min内调整到有效剂量：宫缩间歇2～3min，持续40～60s，宫腔压力不超过60mmHg(1mmHg=0.133kPa)]加强宫缩，专职助产士观察产程，出现下列异常情况：规则有效宫缩胎头迟迟不能入盆，宫缩后下腹部持续性痛或压痛，腹壁见病理性缩复环，孕妇小便或导尿时发现肉眼血尿，肛诊或阴道检查见阴道流出多量血，胎心监护明显异常以及梗阻性难产迹象等，立即停止缩宫素，报告当班医生、床位医师或/和二线班医师，停止阴道试产必要时抑制宫缩处理，立即急诊剖宫产术。缩短第二产程，必要时产钳助产，禁忌腹部加压。第三产程，胎盘娩出后，探查宫腔完整性，如果疑是子宫破裂，立即B超床边检查，发现子宫破裂，立即进腹手术修补。

1.4 观察指标 24h内产后出血量、产后体温>37.2℃(腋下测量体温：产后3d每4小时测量1次，3d后体温正常每天测量1次，体温>37.2℃时每4小时测量1次)、 产褥感染(产后出现恶露异味、下腹持续性痛及子宫压痛等)、切口感染、子宫破裂、抗生素使用率；新生儿出生体重、Apger评分标准1min≤7分和5min≤7分、新生儿湿肺(出生后6h内出现呼吸急促、发绀，呼吸>60次/min)；住院时间及住院费用等。

2 结果

2.1 分娩情况 接受阴道试产45例，其中38例(84.4%)阴道分娩，7例(15.6%)中途转剖宫产术。7例试产失败原因：3例(6.7%)头盆不称，2例(4.4%)胎儿窘迫，1例(2.2%)产前出血(术中发现胎盘早剥)，1例(2.2%)阴道试产时间长，产程无进展。另外93例拒绝阴道试产，采取再次剖宫产术，手术时间30～120min，平均时间(60±10.8)min。同期无剖宫产史足月妊娠120例，阴道试产60例，其中51例阴道分娩(85.0%)，9例试产失败中途改剖宫产术，失败主要原因为头盆不称和胎儿窘迫等；60例行计划内首次剖宫产术，手术时间25～55min，平均时间(30±5.8)min。阴道试产孕妇均未发生子宫破裂。

2.2 子宫下段横切口剖宫产史(1次)足月妊娠产妇选择阴道试产和再次剖宫产的产后母儿各项指标比较 再次剖宫产组产后24h出血量(t=36.325，P<0.001)、产后体温>37.2℃发生率(χ2=5.119，P<0.025)、切口感染率(χ2=3.979，P<0.05)、抗生素使用率(χ2=20.595，P<0.005)、新生儿湿肺发生率(χ2=6.174，P<0.025)等方面明显高于选择阴道试产组，差异有统计学意义。再次剖宫产组产褥感染发生率6.4%(χ2=0.104，P>0.05)，新生儿出生1min Apgar评分≤7占5.4%低于阴道试产组(χ2=0.010，P>0.05)，新生儿出生5min Apgar评分≤7占3.2%高于阴道试产组(χ2=0.048，P>0.05)，新生儿平均体重高于阴道试产组(t=0.189，P>0.05)，差异均无统计学意义。见表1。

表1 剖宫产史(1次)选择阴道试产和再次剖宫产术产后各项指标比较

2.3 子宫下段横切口剖宫产史(1次)足月妊娠选择阴道试产与同期无剖宫产史足月妊娠阴道试产产后母儿各项指标比较 有剖宫产史(1次)阴道试产组产后体温>37.2℃发生率(χ2=0.009，P>0.05)、产褥感染率(χ2=0.006，P>0.05)、切口感染率(χ2=0.038，P>0.05)、 抗生素使用率(χ2=0.163，

P>0.05)、新生儿1min Apgar评分≤7(χ2=0.041，P>0.05)和5min Apgar评分≤7(χ2=0.006，P>0.05)、新生儿湿肺发生率(χ2=0.119，P>0.05)、新生儿平均体重(t=0.732，P>0.05)等方面均低于无剖宫产史阴道试产组，但产后24h内出血量高于无剖宫产史阴道试产组(t=0.242，P>0.05)，两组差异均无统计学意义。见表2。

表2 剖宫产史(1次)与无剖宫产史阴道试产产后各项指标比较

2.4 子宫下段横切口剖宫产史(1次)足月妊娠选择再次剖宫产组与同期无剖宫产史足月妊娠计划内首次剖宫产组产后母儿各项指标比较 再次剖宫产组 产后24h内出血(t=26.734，P<0.001)、切口感染率(χ2=4.355，P<0.05)等方面明显高于首次剖宫产组，两组差异有统计学意义；产后体温>37.2℃发生率(χ2=0.742，P>0.05)、产褥感染率(χ2=0.187，P>0.05)、新生儿湿肺(χ2=0.456，P>0.05)等方面高于首次剖宫产组，新生儿1min Apgar评分≤7(χ2=0.075，P>0.05) 和5min Apgar评分≤7(χ2=0.185，P>0.05)低于首次剖宫产组，两组差异均无统计学意义；新生儿平均体重低于首次剖宫产组(t=2.676，P<0.01)，两组差异有统计学意义。见表3。

表3 再次剖宫产与首次剖宫产产后各项指标比较

2.5 子宫下段横切口剖宫产史(1次)足月妊娠选择阴道试产和再次剖宫产术住院时间及费用指标比较 阴道试产组阴道试产成功(阴道分娩)平均住院费用明显低于择期再次剖宫产术组，差异有统计学意义(t=2.826，P<0.005)；平均住院时间低于再次剖宫产术组，差异无统计学意义(t=1.388，P>0.05)。阴道试产失败(行剖宫产术)平均住院费、平均住院时间高于再次剖宫产术组，差异无统计学意义(t=0.196、0.200，P>0.05)。见表4。

表4 剖宫产史(1次)选择阴道试产和再次剖宫产术住院费用、住院时间比较

3 讨论

阴道分娩是人类繁衍自然规律，符合生理变化健康方式；剖宫产术主要用来解决分娩过程梗阻难产或经阴道分娩危机母儿生命采取应急手术，并不能取代阴道分娩。我国在1990年以前剖宫产率不足5%，近几年文献报道高达61.4%[6-7]。不仅危及孕妇的生命健康，同时也对不利新生儿健康。随着国内剖宫产率增高，文献报道剖宫产远期并发症逐渐显现出来，大家开始逐渐意识到阴道分娩优势。随着二孩政策放开，越来越多子宫下段横切口剖宫产史(1次)再次妊娠，目前瘢痕子宫成为主要剖宫产指征，剖宫产率更是无法控制。对于有剖宫产史(1次)采取如何适当的分娩方式，一直临床医生比较纠结问题。本研究针对子宫下段横切口剖宫产史(1次)足月妊娠孕妇，进行规范筛选，细心与孕妇及家属沟通，分娩过程中严格安全管控，选择阴道试产，安全实现阴道自然分娩。

本研究中，针对入选的子宫下段横切口剖宫产史(1次)足月妊娠选择阴道试产，阴道分娩成功率为84.4%，与同期无剖宫产史足月妊娠阴道试产成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察产后母儿安全指标如产后24h出血量、产后体温>37.2℃发生率、切口感染率、抗生素使用率、新生儿1min Apgar评分≤7和5min Apgar评分≤7、新生儿湿肺发生率和新生儿平均体重，两组差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究中没有发生1例子宫破裂。由此可见，符合阴道试产规定条件的子宫下段横切口剖宫产史(1次)产妇，能够像正常孕妇一样可以实现阴道分娩。相反，有剖宫产史(1次)产妇选择再次剖宫产术组，在产后24h出血量、产后体温>37.2℃发生率、切口感染率、抗生素使用率等方面明显高于选择阴道试产组，差异有统计学意义(P<0.05)；有剖宫产史往往存在盆腔粘连，在手术时间、产后出血及术后感染等方面增高，并且多数术后产妇因静脉补液、切口痛等原因，不能做到按时母乳喂养，往往导致术后乳汁淤积和乳房胀痛，会引起术后体温升高；新生儿1min Apgar评分≤7分和5min Apgar评分≤7分，两组差异无统计学意义(P>0.05)，而新生儿湿肺发生率占27.9%，明显高于阴道试产组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见，有剖宫产史(1次)产妇选择再次剖宫产术不仅增加产妇风险，而且并没有降低新生儿窒息，反而增加新生儿湿肺；其次，在住院费用、住院时间方面明显高于阴道分娩。因此，对于子宫下段横切口剖宫产史(1次)足月妊娠产妇，符合规定的阴道试产条件，首先建议阴道试产比较合理，实现阴道分娩。本研究中阴道试产过程中出现难产、胎儿宫内窘迫等各种因素及时采取剖宫产术是正确的合理选择方式，母儿能够达到及时救治，保障安全，没有发生子宫破裂情况，与直接选择再次剖宫产术比较，并没有产生过多花费和时间。

本研究中，再次剖宫产相对于首次剖宫产比较，手术时间、术后 24h出血量和切口感染率均高，差异有统计学意义(P<0.05)。与文献报道一致[8-9]。二次剖宫产术会导致盆腔粘连更加严重，切口感染和愈合不良情况更多，而且更多远期并发症给产妇身心健康造成危害。再次剖宫产组新生儿平均体重低于首次剖宫产组(P<0.01)，两组差异有统计学意义，这与首次剖宫产手术指征选择巨大儿因素有关。

分娩方式选择是产科医生始终面临考虑问题。合理分娩方式不仅保证母子平安，而且避免或减少对产妇健康损害。随着医学不断进步，诊疗设备越来越先进，诊疗趋于精准，同时急诊急救也有很大进步。不能像过去那样一次剖宫产，终身只能选择剖宫产。目前国内文献也报道不同瘢痕子宫阴道试产情况，针对性不强，条件不一，可操作性差[10-11]。本研究针对目前临床上出现子宫下段横切口剖宫产史(1次)再次足月妊娠开展，其他瘢痕子宫如壁间肌瘤剥除史、宫角妊娠切除史、T型剖宫产史、古典剖宫产史、宫腔镜下Ⅰ型或Ⅱ型切除史、输卵管宫角移植史及多次剖宫产史均不在本次研究范围内。本研究对子宫下段横切口剖宫产史(1次)时间间隔、瘢痕厚度和瘢痕愈合情况等方面做了一些符合试产必要条件规定，也许不十分精准，但便于临床医生操作。兹于胎儿体重也做一些要求，产前估计要求<4 000g，但在本次研究中有剖宫产史阴道分娩2个新生儿体重≥4 000g，所以胎儿体重不能作为拒绝阴道试产必要因素，可以结合孕妇自身条件综合考虑。要想让孕妇愿意接受阴道试产，做好心理疏导和急诊手术准备是必要的。

结合上述分析，对子宫下段横切口剖宫产史(1次)产妇进行规范化筛选，排除其他阴道分娩禁忌证和高危因素，做好心理疏导和急诊手术准备，阴道试产是一种安全分娩方式选择。它不仅提高阴道自然分娩率，而且能降低产妇住院时间、医疗费用及产后并发症，同时也为临床上剖宫产率降低和抗生素控制提供措施。