黑头粉刺样痣综合征1 例并文献复习

卢晴晴，孟昭影，温杰，王世宁，王庆谊

（1. 河北北方学院研究生学院，河北 张家口 075000；2. 河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000）

1 临床资料

患者女，20 岁，因左足趾、足背红斑肿胀伴瘙痒2 个月，加重10 d 于2019 年11 月5 日就诊。2 个月前患者颜面部皮疹瘙痒，足部红肿、水疱伴疼痛，在当地医院按“湿疹继发感染”治疗，给予口服抗组胺药物及外用激素药膏等治疗后稍有好转。近10 d来，患者左足趾、足背部皮疹复发，出现水疱、结痂伴疼痛加重。追问病史，患者自幼面部及左半侧肢体就有带状分布的黄褐色丘疹或斑片，进入青春期后皮疹明显增多增大，无明显瘙痒、疼痛等不适，曾外涂过多种药膏，均因治疗无效而最终放弃治疗。既往史：出生后不久曾因患先天性巨结肠伴肠梗阻在当地医院进行手术治疗，无癫痫病及精神病病史，智力正常。否认家族性遗传病病史，无类似疾病家族史。体格检查：一般情况良好，系统查体未见明显异常，左手拇指末节先天畸形。

皮肤科检查：头面部可见3 条纵向排列皮损，第1 条在左颊部，沿左下颌—颊部—耳前—鬓角分布，为暗红色隆起斑片，中央为虫噬状萎缩斑，伴成簇的黑色毛囊性角栓；第2 条在前正中线，沿右鼻翼—鼻背—眉间—前额分布，向上达头顶处，为一条微微隆起的黄褐色丘疹斑块，头顶处为境界清楚的小片萎缩斑伴秃发；第3 条在右面颊，沿右颈部—下颌—耳下—耳前—面颊分布，为暗红色隆起的线状丘疹及大片不规则虫噬样萎缩斑，中央为成簇的黑色毛囊性角栓，见图1。左手拇指末节畸形，甲板呈左右两半甲；皮疹沿左手掌、手腕、前臂的尺侧缘，继续向上延伸至上臂内缘，呈线状排列；左侧腰部及左肩胛部可见片状不规则性萎缩斑及多发毛囊性小黑点，见图2。左足2、3、4 趾背、左足背及左足内侧缘，暗褐色或黄色疣状丘疹斑块呈线状分布，基底部浸润肿胀，周围散在抓痕及血痂。左踝部后侧、左小腿屈侧、左股外侧、左臀部皮疹呈间断性线状排列的片状萎缩斑，中央为毛囊性黑色丘疹，见图3。

图1 面颈、头皮部可见带状分布小丘疹、结痂

图2 左手背、前臂尺侧缘、左侧腰部、可见带状分布小丘疹、结痂

图3 左足趾、足背、左股外侧可见带状分布小丘疹、结痂，片状不规则性萎缩斑及多发黑色毛囊性角栓，境界清楚

实验室检查：血尿常规、肝肾功能、甲状腺功能，女性肿瘤标志物等未见异常。X 线检查：左手拇指末节畸形，见图2a。皮肤镜检查：面部、前臂、背部皮疹镜下可见呈蜂窝状、分布不均匀、大小不一致的黑褐色角质栓；头顶处有一片状脱发区，毛囊口周围大小不等的褐色色素环及小粉刺，密集成簇，见图4。皮损组织病理示：（左侧下颌及左前臂内侧）表皮角化过度，可见多发毛囊漏斗样开口和表皮样囊肿，伸向真皮深层；毛囊漏斗部显著扩张，形成宽而深凹陷，凹陷内充满大量角化性物质，见图5。诊断为：黑头粉刺样痣综合征（Nevus comedonicus syndrome，NCS）。治疗：给予维A 酸乳膏及地奈德软膏局部外用，维胺酯胶囊口服等对症治疗，皮疹好转，瘙痒减轻，目前仍在随访中。

图4 皮损处皮肤镜检查图片

图5 皮损组织病理图片

2 讨论

黑头粉刺样痣（Nevus comedonicus，NC），又叫毛囊角化痣、痤疮样痣，是由Kofmann 于1895 年首次描述的一种罕见的皮肤良性错构瘤。患病率约为1/45 000～1/100 000，主要临床特点为群集的黑头粉刺样丘疹，排列成带状，呈单侧分布，被认为是表皮痣的一种形式。若NC 合并有中枢神经系统、骨骼、内脏、皮肤、眼睛等其他组织器官的的异常改变时，则被称为NCS。

本病属于先天性毛囊畸形，可能与一个通过镶嵌作用存活下来的常染色体的突变有关，另外成纤维细胞生长因子受体（FGFR1-4）的异常突变也可能是病因之一[1]。褚学森等[2]报道2 例NC，年龄相差7 岁的两姐妹，均在右侧颈肩部位发生黑头粉刺痣，且均为幼年发病，说明本病也许存在一定的遗传因素，但尚需进一步的临床资料来佐证。

NC 典型皮疹为20～50 个黑头粉刺样丘疹簇集成斑片，多见于面颈部和躯干等处，常呈带状或沿Blaschko 线的单侧分布，但国外文献曾报道过双侧NCS 的罕见病例[3]。现已确定有2 种类型NC：第1种是有痤疮样特征的非化脓性NC，第2 种是继发性炎性改变NC，即皮疹边缘可有丘疹、脓疱、结节、囊肿和脓肿，此种更容易留下疤痕[4]。本例患者皮疹分布于头皮、颜面、颈部、躯干及左侧上下肢，头皮皮疹呈明显萎缩性瘢痕，可能为以往感染化脓所致；手背与足趾足背处反复伴发炎症性病变，故属于第2 种类型。NC 常于出生时或10 岁以前发病，青春期后皮疹有增多趋势，无性别和种族差异，而胥新文等[5]及杨希川等[6]报道少数NC 也可发生在10 岁以后。目前国内有关NC 报道约为30 例，其中男15 例，女15 例。全部病例均在青春期前后皮疹出现结节、囊肿、脓肿、脓疱等继发性炎性改变。

目前国内报道NCS 仅有3 例，其中第1 例，出生时即有右足退行性趾，8 岁时颈部和胸部出现多发性色素性基底细胞癌[7]，第2 例合并左眼白内障[8]，本文患者为第3 例，合并先天性巨结肠和左手拇指的先天性骨骼畸形。国外文献报道NCS 有12 例，其中合并神经骨骼异常的有6 例，合并神经骨骼和眼部异常的有2 例，另有4 例合并内脏肿瘤的特殊NCS 患者，其中第1 例，8 岁时颈部和脚底出现黑头粉刺痣，随后颈部和胸部出现多发性基底细胞癌；第2 例出生时即有先天性肺气道畸形和右颈内动脉瘤；第3 例合并有马尾神经鞘瘤；第4 例合并Paget 骨病和乳腺癌。也有文献报道NCS 与上皮性肿瘤密切有关，如毛发上皮瘤、毛囊鞘瘤或Winer扩张的毛孔、角化棘皮瘤、乳头状汗腺囊腺瘤、乳头状汗腺腺瘤，以及极少数的基底细胞癌或鳞状细胞癌等[9-10]。因此，一旦临床考虑NCS，就要全面体检，必要时结合影像学、脑电图、视力及眼底等相关系统检查，以除外其他疾病，尤其是皮肤或内脏肿瘤等。

NCS 的诊断，除了典型的临床表现外，主要依靠皮损组织病理学检查，即：表皮显著角化过度伴表皮萎缩，毛囊漏斗部扩张，内充以角化性物质，真皮浅层及血管周围少许单一核细胞及噬黑素细胞浸润等。国外有报道认为皮肤镜可作为NC 与寻常痤疮、网状红斑萎缩性毛囊炎、皮脂腺痣、毛囊痣等皮肤病相鉴别的重要辅助手段[11]，即NC 皮肤镜下的特征：为境界清楚的1～3 mm 大小的黑色角栓，及许多环形或管型的呈现不同褐色基调的角栓；寻常痤疮的粉刺则为表皮浅层均匀分布的浅棕色、深棕色或黑色的圆形区域；网状红斑萎缩性毛囊炎通常表现为网状凹陷，正常皮肤出现窄脊，呈虫蛀状，而在粉刺痣综合征中，膜间皮肤通常是正常的；皮脂腺痣则显示明亮的黄点，与毛囊无关；毛囊痣皮肤镜下可见大量滤泡开口和滤泡间的“假色素网”。

对于NSC 治疗，目前多数主张保守、对症治疗，包括抗炎、抗角化、抗增生，局部保湿、润肤、营养等，常用药物有皮质类固醇激素、水杨酸、维A 酸、尿囊素维E 乳膏、12%乳酸铵乳液或软膏等。也有主张应用手术切除或激光治疗NC 皮损，如杨宇光等[12]报道分次手术切除治疗NC 1 例；Caers 等[13]曾报道1 例18 岁男性白人，出生时右侧髂嵴NC，青春期后皮损加重，采用皮肤K-Erbium-Yag 激光（EYL）治疗效果明显；Sardana 等[14]报道1 例18 岁女性，右侧下颌至耳部出生时即有NC，使用10 600 nm 的超脉冲CO2激光治疗，取得了较好效果；Givan等[15]报道1 例48 岁女性左颈多发NC，接受了4 次1 450 nm 的半导体激光器治疗后达到临床治愈。因此使用2 940 nm 的铒激光、YAG 激光、10 600 nm的超脉冲CO2激光或1 450 nm 的半导体激光等各种激光器，对单发NS 皮损有显著的疗效，但无论是手术还是激光治疗均可能导致皮损的复发。所以学术界对于这些积极治疗方法仍存在一些争议。