1 例并发结肠癌的系统性硬皮病

姜蔚蔚，李昕，张峻岭

（1.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120；2.天津医科大学总医院，天津 300052）

1 临床资料

患者女，67 岁，因面部、四肢、腹部肿胀、硬化半年余，加重伴胸闷、纳差3 个月，于2020 年11 月30日入院。患者于半年余前，无明显诱因出现双手、双足肿胀、硬化，面积逐渐扩大，累及双前臂、双小腿、双大腿及面部、腹部，有紧绷感，伴雷诺现象，曾于外院予中药治疗（具体不详），无明显好转。3 个月前，出现纳差、厌食、恶心、呕吐以及胸闷、憋气症状，逐渐消瘦，曾就诊多家医院，均未有明确诊断及治疗，遂至我院急诊就诊，考虑系统性硬皮病（SSc），为求进一步系统治疗，收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，食欲下降，睡眠欠佳，大便次数减少，少尿，体质量下降约15 kg。

查体：神情，精神差，可见口唇变薄，鼻端变尖，张口受限，面部、四肢、腹部等部位皮肤可见肿胀、硬化，表面蜡样光泽，紧贴于皮下组织，不易捏起，触之有坚韧感，双小腿可见轻度水肿，见图1。

图1 患者临床照片

化验检查：血常规：红细胞计数2.53×1012/L，血红蛋白72 g/L，血小板计数89×109/L；B 型钠尿肽425.0 pg/mL；肾功能：肌酐145 μmol/L；血糖7.9 mmol/L；尿常规：尿潜血+-，尿白蛋白1+；24 h 尿蛋白定量374 mg；便常规：潜血（免疫法）阳性；免疫全项：IgM 32.8 mg/dL，补体C3 72.1 mg/dL，C 反应蛋白1.19 mg/dL，抗核抗体阳性1∶160，核颗粒型1∶160，均质型1∶160，胞浆型1∶160，抗Ro-52 抗体弱阳性，抗链O 166 IU/mL，ANCA-P 型-IIF 弱阳性；D-dimer 2.65 μg/mL。SSc 抗体谱：抗Ro-52（+），抗RNP A（+），SCL 70（-）、抗RNA 聚合酶Ⅲ（RNApol3）抗体（-）、抗着丝粒抗体（-）；胃镜：食管炎、慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜病变性质待定，取病理示：符合胃底腺息肉，萎缩性胃炎，部分腺体肠化伴轻度非典型增生；超声心动：心包积液（中等量）；胸部计算机断层扫描（CT）（对比4 个月前）：心包积液及两侧胸腔积液较前明显增多，两肺小叶间隔增厚较前明显，两肺支气管血管束较前增粗，两肺透过度较前不均匀减低，心尖多发索条影，考虑心功能不全-肺水肿。

诊断：①SSc；②心功能不全；③肾功能异常；④消化道出血？⑤心包积液；⑥胸腔积液；⑦水肿；⑧2 型糖尿病；⑨高血压；⑩冠心病。

治疗：入院后予地塞米松5 mg/d，静脉滴注+环磷酰胺0.1 g/次，口服隔日1 次，控制病情；呋塞米、托拉塞米利尿消肿、单硝酸异山梨酯扩冠改善心功能；尿毒清降肌酐；输血、生血宁改善贫血；硝苯地平、特拉唑嗪、厄贝沙坦控制血压；奥美拉唑、血凝酶护胃、止血；止咳合剂、雾化改善咳喘；随着治疗过程中出现急剧进展的皮肤硬化、普通对症治疗难以控制呕吐、便血以及高血压肾危象，治疗调整为甲泼尼龙40 mg/次，1 次/d+环磷酰胺0.4 g/次，静脉滴注1 次/周+雷公藤+西地那非，加用卡托普利降压，艾司奥美拉唑、生长抑素、酚磺乙胺、输血、托烷司琼、维生素B6、胃复安等止吐、止血、护胃等对症治疗的同时排查消化道肿瘤。全腹CT：乙状结肠局部肠壁增厚，肠腔狭窄，临近脂肪密度增高并多发小淋巴结，肿瘤性病变不除外；肠镜：消化道出血，结肠肿物性质待定；病理：（30 cm 达乙状结肠）腺癌。皮肤硬化情况较前好转，明确结肠癌后转至普外科进一步行手术治疗，糖皮质激素以泼尼松15 mg/d，口服维持。随访得知，该患者因心肺储备差、肝肾功异常未进行手术，现已去世。

2 讨论

在SSc 和肿瘤同时发生的情况下，可能会出现4 种情况：其可以相互独立发展；SSc 可由肿瘤诱发；肿瘤可在SSc 中发展；或者可以通过免疫抑制治疗诱发肿瘤[1]。

J-B Monfort 等[2]报道了3 例副肿瘤性SSc 患者。SSc 的诊断没有争议，即所有患者均符合美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）标准，3 例患者均通过癌症的治疗导致了SSc 症状的改善（如肢端硬化）、ANA 滴度的下降以及毛细血管显微检查的正常化。并通过回顾性分析既往15 年来2 256 例伴有雷诺现象的患者发现，老年女性的SSc的发展，尤其是如果临床表现是非典型的（缺乏抗着丝粒或抗Scl 70，正常毛细血管镜检查），应该使医生考虑妇科恶性肿瘤的可能性，从而激发进一步的探索。

一项研究对来自13 个中心的340 例SSc 患者进行回顾性研究，发现其中25 例患者有19 种不同类型的恶性肿瘤[3]，膀胱癌是最常见的癌症类型，有4 例，其次是乳腺癌（3 例）、宫颈癌和卵巢癌（各2例），其他类型的癌症包括鳞状细胞皮肤癌、来源不明的腺癌、多发性骨髓瘤、慢性髓系白血病、乳头状甲状腺癌、喉癌、非小细胞肺癌、滤泡型非霍奇金淋巴瘤（NHL）、子宫内膜癌、结肠癌、子宫癌、神经内分泌肿瘤、多形性胶质母细胞瘤、软组织肉瘤（各1例）。其中膀胱癌是唯一与环磷酰胺剂量有关的癌症类型。

SSc 和癌症之间的联系已被描述，SSc 患者患癌症的风险更高。最近的研究强调，患病时间和自身抗体都是SSc 患者恶性肿瘤风险分层的关键过滤因素，有研究证明，有抗RNA 聚合酶Ⅲ抗体的SSc患者，尤其的男性，恶性肿瘤发生风险升高[4]，根据荟萃分析，总体来说，癌症的合并标准化发病率为1.41[5]；此外，抗RNA 结合区3（RNPC3）抗体升高的SSc 患者癌症风险也增加[6]；而有一些研究则发现，抗着丝点抗体或抗RNApol3 和抗RPApol3 抗体同时存在，对癌症的发生有保护作用[7]；缺乏抗着丝点抗体、拓扑异构酶Ⅰ和RNApol3 抗体会增加癌症风险[4，8]。

EULAR 硬皮病研究试验小组通过分析抗RNApol3 抗体阳性的SSc 患者的特征来研究癌症风险，结果发现：在多变量分析中，抗RNApol3 与肾危象和弥漫性皮肤受累相关；在病例对照研究中，抗RNApol3 与胃窦血管扩张、皮肤累及快速和伴随SSc 发病的恶性肿瘤相关，与其他抗RNApol3 阳性患者相比，合并肿瘤的患者年龄更大，弥漫皮肤受累率更高。所以抗RNApol3 阳性SSc 患者癌症发生风险高，定期筛查抗RNApol3 阳性SSc 患者的癌症至关重要[9]。

所以，SSc 患者的任何器官都可能发生癌症。在随访期间对患者进行持续筛查是早期发现肿瘤发展的必要条件，通过对SSc 患者相关自身抗体的监测来有针对性地评估癌症的发生意义重大。