中西医联合止痛对下肢静脉曲张术后镇痛的疗效分析

李小伟，安明华，张伏生

下肢静脉曲张是临床常见的一种静脉疾病，严重者可形成皮肤色素沉着及溃疡等[1]。而大隐静脉高位结扎加分段剥脱术是静脉曲张的传统手术方式，但其手术范围较广，手术切口较多，对患者的损伤较大[2]。故大多数患者术后疼痛明显，影响患肢功能锻炼，造成静脉回流缓慢，加之静脉损伤、血液继发高凝状态，严重时会继发下肢深静脉血栓形成，造成严重后果。故术后的有效镇痛显得至关重要。羟考酮/对乙酰氨基酚片是临床上常用的术后镇痛药物，口服方便，但因患者个体性差异，发生镇痛效果差的概率较大，同时容易引起恶心等不良反应。近年来中医镇痛的优势逐渐被临床认可，耳穴贴具有适应证广、简便易行、见效快、价格低廉等优点[3]。应用羟考酮/对乙酰氨基酚同时配合耳穴贴治疗止痛，镇痛效果大大改善，也可减少羟考酮/对乙酰氨基酚片用量。本文应用中西医联合止痛方式治疗下肢静脉曲张患者80 例，效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年1—11 月在秦皇岛第一医院实施单侧大隐静脉高位结扎加分段剥脱术的患者80 例。入选标准：经下肢血管彩超确诊股隐静脉瓣异常，单肢病变（病情严重程度相近），首次手术治疗、下肢慢性静脉性疾病临床-病因-解剖-病理生理分级（CEAP 临床分级）[4]中C2级以上，患者自愿参加研究且签署知情同意书。排除标准：1）慢性肺疾病。2）颅压增高。3）缓慢型心律失常。4）肝肾功能不全。5）消化性溃疡。6）对NSAID 或吗啡过敏者。7）下肢深静脉血栓、血栓性静脉炎、合并下肢静脉性溃疡，妊娠期或哺乳期女性。8）外耳有溃疡、湿疹、冻疮破溃，对胶布过敏者。本研究经我院医学伦理委员会批准。本组患者中男48 例，女32 例；年龄50～65 岁，平均（58.2±4.3）岁。CEAP 临床分级：C2、C3、C4 级分别为48、25、7 例。病变肢体：左下肢45 例，右下肢35 例。

1.2 实验方法 所有手术均由同一位高年资医生完成。所有患者均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉。均于我科手术日采取第1 台手术，以除外术后恢复时间的影响。术中常规高位结扎大隐静脉的主干和五大属支中的存在分支，再将剥脱器插入大隐静脉的主干给予分段剥脱，最后小切口分段剥脱分支曲张静脉。

1.3 分组及术后镇痛 在随机、前瞻及双盲研究的前提下，按入院顺序排序标号，按随机数字表法分成两组：1）治疗组40 例，术后6 h 给予患者口服羟考酮/对乙酰氨基酚片1 片(商品名：泰勒宁，含盐酸羟考酮5 mg、对乙酰氨基酚325 mg，国药集团工业有限公司生产，国药准字J20140037)，每天3 次。同时配合耳穴贴治疗。具体由中医门诊医师操作，耳穴选择神门、皮质下，利用耳穴探测仪准确找出穴位，把王不留行籽对准穴位敏感点贴好，指导患者以拇指、食指进行按压，每天按压3～5 次，每次每穴1～2 min，每次用一侧耳穴，两耳交替使用，按压至患者感到局部酸、麻、胀、痛、热，以患者能耐受为宜[5]。2）对照组40 例，单纯口服羟考酮/对乙酰氨基酚片1 片，每天3 次。所有患者均治疗至术后3 d。所有患者（出现严重腰麻反应者暂缓）均于术后6 h 开始在家属陪护下进行下地功能锻炼。两组患者年龄、麻醉方法及麻醉平面、平均手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05），具有可比性。

1.3 观察指标及评分标准 1）术后镇痛效果：记录两组患者的术后静息视觉模拟疼痛评分(RVAS)[6]，评分标准：采用目测类比评分法(visual analog scores，VAS)，评价术后24 h、48 h、72 h的疼痛程度。具体方法是：用专门的疼痛目测标尺，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直尺上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的感受程度。从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。测试时患者面对无刻度的一面，将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位；医生面对有刻度的一面，并记录疼痛程度。2）采取自制功能锻炼情况调查问卷[7]对术后功能锻炼情况进行评分，1 分为不满意，5 分为非常满意。3）住院期间用药的不良反应。如常见的恶心、呕吐等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后的疼痛程度比较 两组患者的疼痛程度随时间呈下降趋势，但治疗组的疼痛程度评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者的静息痛的目测类比评分

2.2 两组患者术后运动功能比较 两组患者术后功能锻炼评分均随时间呈增加趋势，但治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术后功能锻炼评分比较

2.3 不良反应 80 例患者均无排异反应、毒性反应等严重不良反应情况。治疗组出现1 例恶心、头晕；对照组出现3 例头晕、嗜睡。所有不良反应均未行特殊处理，自行缓解。

3 讨论

下肢静脉曲张病变范围包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，绝大多数患者发生在大隐静脉，病变的静脉表现为伸长、扩张以及蜿蜒屈曲，多发生于从事持久站立工作和体力劳动的人群。对于下肢静脉曲张的治疗可以分为保守治疗以及手术治疗，随着医学技术的发展，微创治疗下肢静脉曲张也正在逐渐发展，但是其复发率很高[8]。故传统的大隐静脉高位结扎剥脱手术方式仍是主流。但是其手术切口较多，主干及分支血管需钝性粗暴去除，手术创伤大，故多数患者术后功能锻炼因疼痛受很大影响，肌肉泵作用减弱造成静脉回流缓慢，加之术后凝血障碍，极易发生下肢深静脉血栓。故术后良好镇痛显得尤为重要。

目前临床中术后镇痛药物分多种，最常用的是术后口服泰勒宁。泰勒宁[9]的主要成分为：1）乙酰氨基酚，其镇痛作用涉及外周作用，但具体作用机理尚不清楚；2）盐酸羟考酮是一种阿片类镇痛药，为纯阿片受体激动剂，其主要治疗作用为镇痛。采用问卷调查方式，约80%以上的下肢静脉曲张患者认为此种方式术后镇痛效果较差，尤其是术后第2～4 天，多数患者需要辅助用药，如肌注曲马多。临床护理中需按时监护患者口服药物，护理成本增大；并且长期口服泰勒宁，影响患者胃肠功能，需监测患者肝肾功能。同时难以持平的镇痛所需的血药浓度[10]。故术后患者痛苦较大，严重影响患者术后的早期功能锻炼。

中医认为，疼痛是由于邪客经脉，经络气血不通而致病。百脉聚于耳，耳与五脏六腑、四肢百骸均有密切联系，关于耳与经络脏腑的关系，耳穴及刺激耳廓防治疾病等，古代医书中早有记载。《灵枢· 邪气藏腑病形》篇云:“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听。”《灵枢·五邪》篇云:“邪在肝而肋中痛……取耳间青脉以去其掣。”现代医学认为，神经是耳廓与内脏联系的主要途径，耳廓皮下分布着丰富的神经、血管、淋巴管，尤其是三角窝部位，脊神经、脑神经均有分布。耳穴中神门与皮质下均有镇静安神、消炎止痛的作用，交感有清热养阴、行气止痛的作用[11]。手术后疼痛是由创伤使经脉之血外溢，留之肌肤之间，致使气血瘀滞、脉道不畅，耳穴贴压可宣经畅络、疏通气血，通则不痛，达到术后镇痛的目的[12]。用王不留行籽刺激耳穴，是根据耳与经络及与脏腑的关系，以中医辨证论治的理论为指导，通过经络传导刺激疏通经络，调和气血，扶正祛邪，达到通而不痛之目的。同时从西医层面来讲可调节大脑皮层兴奋与抑制中枢，达到镇静、镇痛的作用，并能促进内源性阿片类物质的释放，调动机体内在的抗痛机制，减轻生理性疼痛，维持机体的内环境稳定[13]。

综上所述，选用耳穴贴配合口服羟考酮/对乙酰氨基酚片镇痛在下肢静脉曲张术后效果确切、镇痛平稳持续有效，加快康复及功能锻炼，有效预防下肢深静脉血栓。同时改善睡眠状况，减少镇痛药物的使用，减轻胃肠道不良反应，故适合下肢静脉曲张患者的术后镇痛，值得临床推广。