金天格胶囊辅助关节镜治疗踝关节外侧不稳的疗效及对关节液的影响

户小彬

踝关节扭伤在临床上很常见，由于腓骨的骨性结构，受伤时易使踝关节内翻移位，外侧出现疼痛、肿胀、活动受限等症状，多数经过MRI 检查发现外侧副韧带存在损伤，其中以距腓前韧带（ATFL）高发。以往一些临床医生对此重视度不够，未行治疗，ATFL 损伤加重可引起踝关节外侧不稳（LIA）。有经验的足踝医生主张行石膏固定、冰敷、避免负重等保守治疗措施，但是仍有患者出现LIA，影响生活质量。对于此类患者，越来越多的足踝医生主张手术治疗，通过对滑膜软骨及外侧副韧带进行探查，修复滑膜软骨，重塑ATFL 的解剖结构，恢复踝关节稳定性[1]。目前踝关节镜微创手术已经成发展趋势，本院将对40 例LIA 患者进行观察分析，并深入探究金天格胶囊辅助踝关节镜技术在临床应用中的效果及对关节液影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月—2018 年1 月在我院行踝关节镜治疗ATFL 的40 例LIA 患者为观察对象。其中男性24 例，女性16 例；年龄23～45 岁，平均（33.84±2.45）岁。疾病类型：左踝13 例，右踝27 例；首次扭伤病史7 例，二次扭伤病史12 例，多次扭伤病史21 例；病程6 个月内3 例，6～12 个月内9 例，12～24 月内28 例。纳入标准：有外伤病史，保守治疗时间超过3 个月；查体显示ATFL 处有压痛，踝内翻试验（+），抽屉试验（+）；MRI 及超声检查均显示ATFL 损伤；X 线显示距骨倾斜超对侧3°，前移超对侧3 mm。排除标准：踝关节有手术病史；6 个月内服用过金天格胶囊；重度踝关节骨性关节炎；关节镜探查为先天韧带松弛。本次研究内容经院伦理委员会批准核实，患者及家属知悉全部实验内容及意义，并签署相关知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均采用全麻，取仰卧位，在患肢腘窝处垫一沙垫，膝关节屈曲90°，患足悬吊3 kg 重物，为牵开踝穴，充分暴露手术视野，升高手术床至合适位置，止血带压力维持在260 mmHg。标记手术切口：选取踝穴处胫前肌外侧缘作为进镜入路；选取外踝尖前1.0～1.5 cm作为操作入路。关节镜进入踝穴后对踝穴进行评估：ATFL 断裂或变薄，韧性减弱，局部有瘢痕形成，断端有缺损，有23 例为完全断裂，17 例为薄弱，有6 例伴有跟腓韧带损伤；滑膜有充血、增生，所有患者均有；距骨软骨有缺损、漂浮，有3 例出现缺损直径在1.5 cm 以内，7 例为漂浮。有5 例在术前X 线发现腓骨尖处的陈旧撕脱骨块，用关节钳取出；用刨削器对增生的滑膜及漂浮的软骨进行刨削，无法刨削的软骨及游离体可用关节钳取出，用尖锥对裸露的软骨下骨开孔。在关节镜的引导下，先用射频刀对断端及薄弱处进行皱缩处理，再将缝线穿过韧带断端的坚实部，用开口器在ATFL 的起点处与腓骨纵轴呈60°角开口，由操作入路将2.5 mm 可吸收带线锚钉固定在跟腓前韧带的起点处，同时要求踝关节保持中立、外翻10°，拉紧缝线并打结牢固。可适度检查踝关节的稳定性，缝合切口，放置引流管，保持侧孔在踝穴内，在48 h 后拔除。

1.2.2 术后处理 患足使用弹力绷带适度加压包扎，避免过度肿胀。所有患者术后均行踝关节中立位石膏固定；对于伴有跟腓韧带断裂的患者加外翻位10°石膏固定。术后冰敷48 h，行足趾活动及下肢抬伸运动。石膏固定4 周，避免负重，4 周后改用踝关节卡盘支具固定，行踝关节非负重性功能锻炼至8 周，8 周后带支具开始锻炼轻负重行走，10 周后带支具完全负重行走，12 周后去除支具完全负重行走，14 周后开始锻炼快走，16 周后开始锻炼慢跑。

1.2.3 金天格胶囊辅助治疗 所有患者术前6 个月内无服用金天格胶囊病史。术前48 h 对患者进行踝关节穿刺，术区严格执行无菌操作，抽取2 mL 淡黄色关节液；术后服用金天格胶囊（金花企业（集团）股份有限公司西安金花制药厂，国药准字号Z20030080）1.2 g，3 次/d，在48 h 后引流管内的引流液基本为淡黄色，抽取2 mL，并拔除引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 影像学指标 所有患者在术前及术后均行踝关节负重位X 线检查，对患者距骨倾斜角、距骨前移距离进行测量。

1.3.2 踝关节功能指标 踝关节疼痛情况：采用视觉模拟评分量表（VAS）对患者手术前后踝关节疼痛进行评价，分数在0～10 分之间，分数越高表示患者疼痛感越强。下肢功能情况：采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分标准对患者手术前后踝关节功能进行评价，其中包括疼痛、功能以及力线等，总分为100 分，分数高表示患者踝关节功能越强；Karlsson-Peterson 功能评分对踝关节8 个方面进行评价，总分为100 分，分数高表示患者踝关节功能越强。Lysholm 评分对患者下肢功能进行评价，总分为100 分，分数越高表示患者下肢功能越强；采用Tegner 下肢运动评分对患者下肢活动度进行评价，满分10 分，分数越低表示下肢活动度越好。

1.3.3 关节液指标检测 将关节液以4000 r/min离心，将上清液取出，放置冰箱冷藏保存，同时采用酶联免疫吸附试验（ELISA 法）对白细胞介素（IL）-1、肿瘤坏死因子（TNF）-α、基质金属蛋白酶（MMP）-3、转化生长因子（TGF）-β1等指标进行测定，操作方法严格按照说明书进行。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 20.0 统计软件处理，计量资料以表示，两组比较行t检验，计数资料以例（%）表示，两组比较行χ²检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况随访 术后对所有患者均进行了追踪随访，随访18～30 个月，平均（24.6±2.3）个月，伤口均无感染。所有患者均进行了踝关节MRI 检查，显示ATFL 呈有序带状分布。末次随访查体：原患处及术区无压痛，踝关节功能良好；前抽屉试验（-），外翻应力试验（-）；无神经损伤体征，无距下关节不稳；踝关节内翻、外翻、背伸、跖屈功能良好，慢跑活动踝关节功能良好。

2.2 患者手术前后影像测量结果比较 患者术前距骨倾斜角、距骨前移距离均高于术后，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 患者手术前后影像测量结果比较

2.3 患者手术前后AOFAS 评分比较 患者术后疼痛、功能、力线评分以及总评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 患者手术前后AOFAS 评分比较

2.4 患者手术前后踝关节情况比较 与术前相比，患者术后VAS 评分以及Tegner 评分明显降低，Karlsson-Peterson 踝关节功能评分、Lysholm 评分显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 患者手术前后踝关节情况比较

2.5 患者手术前后关节液情况比较 与术前相比，患者术后IL-1、TNF-α、MMP-3 明显降低，TGF-β1 显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 比较患者手术前后关节液情况

3 讨论

与踝内侧韧带复合体相同，外侧副韧带也属于复合体。ATFL 属于其中的一部，其起于腓骨尖前外侧，止于距骨外侧凸起，与水平面呈30°夹角，能够有效地控制距骨前移；起点及止点处均呈扇形附着，体部纤维束紧密排列，有效地控制距骨内翻[2]。Ziai 等[3]研究发现，踝关节扭伤可导致复合损伤，将近有80%的患者出现不同程度的ATFL 损伤，所有的外踝撞击症患者经过MRI证实均有ATFL 损伤。当ATFL 损伤后，如果未经特殊治疗，导致损伤加重，可引起LIA，出现踝关节松弛症状，尤其是爱运动的患者，症状明显。有学者对有ATFL 损伤的患者进行MRI 检查，将其分为重度损伤组和轻度损伤组，结果后者的karlsson 踝关节功能评分和Tegner 评分均优于前者，说明ATFL 损伤程度影响踝关节功能[4]。目前ATFL 损伤引起的LIA 受到临床关注。有学者对40 具踝关节标本进行研究，ATFL、跟腓韧带（CFL）和距腓后韧带（PTFL）在外侧面有纤维连接，切断腓骨后发现在内侧面仍有纤维连接，数量不均匀[5]。当ATFL 损伤后可影响其他韧带的稳定性，导致踝关节失稳。

踝关节镜手术可有效修复ATFL，重塑外侧解剖结构，恢复外踝生物力学特性。有学者对47 例（50 个踝）患有LIA 的患者应用关节镜进行ATFL修复，所有患者随访超过14 个月，术后12 个月进行MRI 检查发现：有82%的ATFL 显示低信号，每一条修复过的ATFL 均呈带状线性分布在起止点处，有效的恢复了ATFL 的形态学结构[6]。本研究中所有患者术后MRI 显示：ATFI 呈有序带状分布，结论基本一致。关节镜治疗ATFL 主要有两种手术类型：解剖重建、解剖修复，二者临床效果满意，前者均需要做自体肌腱转移，通常取腘绳肌或腓骨长短肌，既增加了创伤性，又破坏了自身生物结构，其优点是肌腱牢固，稳定性增加。ATFL 的修复主要通过在韧带断端叠加拉紧并加强，依靠锚钉固定在腓骨端，恢复了形态结构，其缺点是断端瘢痕形成，影响稳定性[7]。但二者临床效果在中短期没有差别。Matheny 等[8]对62例ATFL 损伤的患者进行了修复，对25 例进行了重建，随访超过2 年，研究发现在足踝功能障碍指数、关节炎指数，下肢功能、身体功能、心理、生活、满意度等评分两组无差异。为加强ATFL 稳定性，本研究在术中使用射频刀对断端及薄弱处进行皱缩处理。张宇等[9]在锚钉固定前用低温射频刀对ATFL 断端做冷凝紧缩，可缩短近1/3，既恢复了长度，又增加了强度。与本研究一致。

跟腓韧带（CFL）的厚度为3～4 mm，介于ATFL 和距腓后韧带（PTFL）之间，长度和宽度与ATFL 接近但小于PTFL，当距骨内旋加大时会导致CFL 损伤，发生率高达33%。本研究中有13例患者伴有CFL 损伤，其发生率为32.5%。CFL损伤可引起距下关节不稳，有引发距下关节炎的风险，但修复此韧带需要损伤腓骨长短肌肌腱支持带，甚至肌腱腱鞘，可引起周围性疼痛，另外可操作性空间狭小，难度系数增加。周云烽等[10]研究发现，镜下修复CFL 需要术者有丰富的经验和高超的操作水平。目前对CFL 的修复存在一定的学习曲线，尤其在修复后的生物力学方面存在争议。Ko 等[11]对43 例ATFL 伴有CFL 损伤的患者进行研究，随访超过2 年，CFL 未修复组与修复组比较发现：在距骨前平移（ATT）、距骨倾斜角（TTA）和跟骨相对于距骨的位移程度无差异；在Karlsson-Peterson 评分和Tegner 活动水平评分无差异。本研究中未对CFL 进行修复，术后随访患者未出现距下关节失稳的情况。

金天格胶囊依据中药虎骨的成分配比采用人工合成的方法研制而成。甲硫氨酸浓度减少可导致蛋白酶增加，分解软骨上的纤维蛋白、胶原蛋白、层连蛋白，增加IL-1 分泌，增强IL-1 基因表达，持续的高免疫应答可进一步破坏软骨细胞外基质[12]。金天格胶囊中含有大量的氨基酸，为合成甲硫氨酸提供丰富的原料，从而抑制IL-1 的分泌。Dickkopf 1(DKK1)与骨质破坏呈正相关，TNF-α可诱导DKK1 的表达，阻断成骨细胞形成通路，促进成骨细胞分化，骨侵蚀加快[13]。金天格胶囊含有微量元素钙和磷，促进成骨细胞形成，增加骨骼中骨矿含量，减少骨质流失。MMP-3 属于基质蛋白酶，它能够将软骨基胶原质蛋白的降解产物C-端肽进行分解，金天格胶囊能够降低C-端肽活性从而抑制MMP-3 生成[14]。金天格胶囊中含有骨肽和骨胶原，二者是软骨基质的重要成分。转化生长因子5(GDF5)是促进软骨基质形成的必要因子，TGF-β1 通过调控GDF5 增殖，促进骨肽和骨胶原转化为II 型胶原蛋白，形成软骨架[15]。

综上所述，金天格胶囊辅助踝关节技术在LIA治疗过程中具有显著优势，并且对提升患者踝关节功能以及改善关节液水平等方面发挥重要作用，值得临床大力推广和应用。