选择性心脏灌注技术在Stanford B型主动脉夹层手术中的应用

王 斌，刘 宇，石 云，肖 雄，姜 辉

主动脉夹层发病凶险，是致死性心血管急重症，根据其累及范围分为Standford A型和Standford B型夹层。而B型建议行直视支架象鼻置入术或Hybrid手术。既往Stanford B型主动脉夹层支架象鼻手术与Stanford A型主动脉夹层的体外循环（extracorporeal circulation，ECC）管理方式相似［1］，均需要心脏停跳、深低温、停循环、选择性脑灌注。而B型夹层手术本身不处理心脏和升主动脉，因此心脏完全可以在不停跳下进行。本院在前期微创主动脉夹层手术的基础上［2］，通过胸骨上段“J”型切口，在ECC心脏不停跳下进行支架象鼻置入术治疗Stanford B型主动脉夹层，现总结病例资料，评价其安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1临床资料 2019年3月至2020年1月经CT血管造影（CT angiography，CTA）确诊为Stanford B型主动脉夹层且无法行腔内修复术（TEVAR）共11例患者。其中，男性10例，女性1例。平均年龄（47．73±11．49）岁，体质量（76．55±10．04）kg，高血压史7例（63．6%），糖尿病史1例（9．10%），高脂血症3例（27．3%），左心室射血分数（0．59±0．02）。术前行心脏超声检查明确未合并主动脉瓣病变、心包压塞、神经系统功能障碍和脑血管病变急性期，未合并冠心病、二尖瓣中～重度病变、先天性心脏病等需要同期行心脏手术的患者。

1.2手术及ECC方法 所有患者采用与前期Stanford A型主动脉夹层小切口（胸骨上段）手术相近方法，并进行适当改进［3－4］。静吸复合麻醉，术中监测两侧桡动脉及左侧或右侧足背动脉压力，近红外光谱（near infrared reflectance spectroscopy，NIRS）监测局部脑氧饱和度、口温、肛温。皮肤切口长度小于胸骨上窝至第4肋间，正中劈胸骨至第4肋间向右横断胸骨，近似J形，术中所有操作均在此单一切口内进行。游离并充分显露无名动脉（innominate artery，INA）、左颈总动脉（left carotid artery，LCA）、左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）并套带，全身肝素化后，通过INA行主动脉插管，右心耳插入腔房双级插管建立ECC，并经右上肺静脉置入左心减压管，转流开始后逐步降温至32℃左右，头部置冰帽。将美敦力9 Fr冷灌针于主动脉根部置入，用氧合血经心肌保护灌注装置于钳闭升主动脉后通过冷灌针进行选择性心脏灌注（灌注流量250～400 ml／min，压力低于150 mmHg，温度32℃左右），全身继续降温至28℃左右（降温过程中离断LSA根部，近端以Hamlock钳夹闭，远端与8～10 mm人工血管吻合），动脉插管近端阻断INA，同时阻断LCA，降主动脉即头部以下半身停循环，保持头低位。见图1。经INA行单侧顺行脑灌注，维持脑灌注流量5～10 ml／（kg·min），NIRS数值不低于ECC前基础值的80%。LSA与LCA之间切开主动脉弓，通过切口直视下将“象鼻”支架置入远端真腔内，撑起固定，充分排气，缝合切口后，去除INA和LCA阻闭，恢复下半身灌注，偿还氧债，复温。温度达到32℃时开放主动脉全面复温，同时停止选择性心脏灌注，而后人工血管与升主动脉或主动脉弓端侧吻合，完成LSA重建术，后并行循环完成复温，停机拔除各插管。静滴鱼精蛋白，止血。于剑突下切口置入1根引流管，心包腔内长度超过胸骨柄下半段，钢丝固定胸骨，关胸。

图1 选择性心脏灌注的实施

1.3统计学分析 采用SPSS 22．0统计学软件进行分析。计量资料以均值±标准差（±s）表示，计数资料以例数和百分比表示。

2 结 果

本组11例患者均顺利完成手术。ECC时间（118．45±26．11）min；心脏选择性灌注时间（22．55±3．59）min；停循环时间及选择性单侧脑灌注时间（28．91±9．04）min；呼吸机应用（23．64±7．87）h；术后ICU时间（2．23±0．65）d，术后住院时间（12．4±2．8）d；围术期输血2例（18．2%），住院费用（13．76±0．82）万元，术后超敏肌钙蛋白T（246．33±86．52）ng／L，术后未见二次开胸止血，切口完好，无围术期死亡，余未见明显变化。

3 讨 论

目前Stanford B型主动脉夹层多数可行腔内修复，但是部分患者病变靠近主动脉弓部，腔内修复手术可能遮挡LSA开口。有研究发现重建LSA可以显著降低肢体缺血率及围术期脑梗死发生率，术中支架“象鼻”技术也方便远期再次手术的管理，且对单发椎动脉的处理也更好，费用更低［5］。

通过胸骨上段“J”型切口进行主动脉夹层手术可以保护胸骨的部分完整性，对于呼吸功能影响较小，可减轻术后疼痛，相比于大切口更美观。本团队前期将胸骨上段“J”型切口应用于Stanford A型主动脉夹层的手术治疗，证实该方法是安全可行的。本组病例将同样切口用于B型夹层。此术式只需解决降主动脉及LSA的问题，并没有升主动脉及主动脉根部或者主动脉瓣膜等其他心内操作，所以诱导心脏停搏对于此术式无实际意义，相反可能造成缺血再灌注损伤。基于此，本组患者在ECC过程中进行了选择性心脏灌注，将传统心脏停搏的手术改为不停跳手术，这可能对心肌保护更有利。虽然术后心肌超敏肌钙蛋白T值也有升高，手术过程对心肌也会造成相应损伤，但是由于本研究病例数较少，且缺乏对照，具体损伤程度有待进一步研究得出结论。

本组病例选择性心脏灌注的主要技术参数的选择主要考虑以下因素：①冠状动脉血流量占总心输出量的4%～5%，流量225～400 ml／min［6］，因此，选择了心肌保护装置给予本组病例维持灌注量范围在250～400 ml／min。②由于主动脉阻断，左心室并无血液排出口，故放置左房引流管用以左心减压。左心引流与心肌灌注量大致相同以保持左心室空瘪。③因低温会导致室颤，并在术后出现心肌损伤［6］。前期的研究表明，在避免或显著减少心肌缺血时间方面应用选择性心脏灌注技术是有效的［7］。因此采用32℃水箱连接心肌保护器进行单独变温以进行温度调控。

本组病例全部在中度低温条件下进行，而心脏则在浅低温条件下进行灌注，在理论上并不存在心脏停搏和后并行循环，只是在下半身恢复至32℃时停止选择性心脏灌注，恢复INA全身灌注，观察混合静脉血氧饱和度高于80%，偿还全身氧债后，逐渐复温至36℃。ECC时间较既往国内相关报道短，但术后围术期恢复指标与国内既往研究报道类似［8－9］。

综上，选择性心脏灌注技术在Stanford B型夹层ECC管理中的应用是安全可行的，这种方式可能一定程度降低了心肌损伤，缩短了ECC时间。由于本研究样本量小且为回顾性研究，想充分说明选择性心脏灌注技术的优势仍需要后续大样本研究进行验证。