急性Stanford A型主动脉夹层术前低氧血症危险因素的Meta分析

李 颖，郭 驹，通耀威，周旺涛，王于强，王正凯，居来提·肉扎洪，叶斯力·哈力木别克，宋云林

急性主动脉夹层是一种严重威胁生命的心血管急症，我国发生率较高（每10万人中有5～10人），最为凶险的类型为急性Stanford A型主动脉夹层（acute Stanford type A aortic dissection，ATAAD），累及升主动脉，总病死率约为73%，院前死亡率高达49%，需紧急行外科手术治疗［1］。在ATAAD患者中，围术期发生急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是常见的，据报道［2］，51%的患者在发病24 h内发生ALI，而ALI已被证明与许多不良预后相关，如延长呼吸机支持时间、ICU滞留时间、总住院时间等，增加医疗费用，还会导致肺和其他器官功能损伤，增加病死率。Wang等［3］研究表明，在中国成人患者中，接受ATAAD手术的患者术后低氧血症发生率高达49．5%，而其中78．5%可归因于术前低氧血症。此外，术前低氧血症也可能会导致手术延迟，从而增加主动脉破裂、心脏压塞甚至死亡的风险［4］。因此，寻找独立危险因素，给予针对性预防和／或治疗措施，对提高患者预后极为重要。虽然目前已有多项研究确定了ATAAD术前低氧血症的危险因素，但各研究间缺乏一致性。本研究旨在通过Meta分析探讨ATAAD术前发生低氧血症的独立危险因素，以期为临床早期预测及管理提供循证依据。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 ①研究对象为ATAAD（经CT／磁共振、超声、血气分析等结合明确诊断）适合急诊手术且发病到手术时间＜14 d的患者，年龄≥18岁；②研究类型为回顾性病例对照研究；③研究内容为经多因素Logistic回归分析得出ATAAD术前低氧血症的危险因素；④公开发表的中文或英文文献。

1.1.2排除标准 ①研究对象为其他分型的主动脉夹层患者；②研究类型为文献综述、横断面研究、病例报道等；③重复发表或研究对象为同一人群的不同文献；④无法获取数据或原始数据记录不完整以至于统计分析时无法转化且未能从作者处获得详细资料。

1.2检索策略 根据疾病类型、研究目的、研究方法以主动脉夹层、低氧血症、急性肺损伤、影响因素、危险因素、病因、相关因素等为检索词，检索中国知网、万方数据、维普、中国生物医学文献系统；以aortic dissection、hypoxemia、Hypoxia、acute lung injury、influence factor、risk factors、related factors、relevance

等为检索词，检索Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of science平台等，检索时间从建库至2021年4月。此外，在中国临床试验注册中心及美国临床试验注册中心也进行相关检索，并通过人工检索完成补充。

1.3文献筛选与质量评价 由两名研究员独立进行文献筛选，根据上述检索策略获取初检文献，浏览入选文献后剔除重复发表或重复检出的文献，阅读题目及摘要后，剔除不相关、非病例对照研究，对可能符合纳入标准的文献通读全文后以确定是否纳入。如遇分歧，则与第三名研究员共同讨论解决。使用Not Express软件进行文献管理，提取文献相关数据以数据库形式规范记录。数据不完整的文献，联系原作者以补充。采用纽卡斯卡－渥太华量表（Newcastle－Ottawa Scale，NOS）进行文献质量评价，6分及以上为高质量文献。

1.4统计学分析 采用RevMan 5．3软件进行Meta分析，纳入研究异质性评估采用Q检验，若I2≤50%，则各研究间具有同质性，选择固定效应模型合并统计量；若I2＞50%，则各研究间存在异质性，采用随机效应模型合并统计量，并进行敏感性分析。计数资料采用优势比（odds ratio，OR）及其95%置信区间（credibility interbal，CI）表示。检验水准α＝0．05，即P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献检索结果 根据检索策略初检共获得文献470篇，剔除重复发表或重复检出的文献133篇，初步筛选后得到文献337篇，阅读摘要和题目后，剔除不相关、非病例对照的文献310篇，剩余27篇文献阅读全文后，剔除不符合纳入、排除标准以及无法提取数据的文献19篇，最终纳入Meta分析的文献8篇［5－12］。纳入文献均为病例对照研究，共包含1 563名患者，所有文献NOS评估均在7分以上，质量较高。文献一般特征见表1。

表1 纳入Meta分析文献一般特征

2.2Meta分析结果

2.2.1C－反应蛋白（C－reactive protein，CRP） 共4项研究［5－6，9，12］报道了CRP对ATAAD术前低氧血症的影响，研究间存在异质性（P＝0．005，I2＝77%），采用随机效应进行合并，结果显示，CRP是术前低氧血症的独立危险因素［OR＝1．10，95%CI：1．03～1．17，（P＝0．005）］，见图1。

图1 C－反应蛋白分析的森林图

2.2.2体质指数（body mass index，BMI） 共3项研究［5，11－12］报道了BMI对ATAAD术前低氧血症的影响，研究间存在异质性（P＝0．002，I2＝83%），采用随机效应进行合并，结果显示，BMI是术前低氧血症的独立危险因素［OR＝1．55，95%CI：1．10～2．19，（P＝0．01）］，见图2。

图2 体质量指数分析的森林图

2.2.3白细胞介素－6（interleukin 6，IL－6） 共2项研究［8－9］报道了IL－6对ATAAD术前低氧血症的影响，研究间无异质性存在（P＝0．47，I2＝0%），采用固定效应进行合并，结果显示，IL－6是术前低氧血症的独立危险因素［OR＝1．05，95%CI：1．02～1．07，（P＜0．0001）］，见图3。

图3 白介素－6分析的森林图

2.2.4吸烟史 共2项研究［10－11］报道了吸烟史对ATAAD术前低氧血症的影响，研究间存在异质性（P＝0．05，I2＝74%），采用随机效应进行合并，结果显示，吸烟史是术前低氧血症的独立危险因素［OR＝2．09，95%CI：1．07，4．08，（P＝0．03）］，见图4。

图4 吸烟史分析的森林图

2.3其他危险因素 所纳入文献中，因某些因素如胸腔积液史、主动脉夹层剥离范围等仅有1篇文献报道，无法进行Meta分析合并效应量，故将这些危险因素汇总。见表2。

表2 ATAAD术前低氧血症其他危险因素汇总

3 讨 论

尽管诊断和围术期管理模式方面取得了较大进展，但ATAAD仍与病程快速进展、复杂的治疗过程、高并发症发生率以及高死亡率有关，围术期死亡率高达15%～30%［1］。ALI是围术期发生的主要并发症之一，其本身占总死亡率的30%～50%［4］，术前合并低氧血症的患者术后氧合指数会更低，更有可能发展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）［13］。Sheng等［14］研究发现，术前氧合指数（PaO2／FiO2）≤300 mmHg是ATAAD术后低氧血症的独立危险因素，而术后低氧血症又会严重影响患者预后。因此，尽早采取措施改善术前低氧血症对ATAAD患者的预后至关重要。本研究通过Meta分析探讨ATAAD术前低氧血症的独立危险因素，为临床医师提供围术期管理和治疗的循证依据。

本次Meta分析显示，ATAAD术前低氧血症是一种常见并发症，其发生与多种因素有关。首先，术前低氧血症与全身炎症反应密切相关，CRP和IL－6是ATAAD术前低氧血症的独立危险因素。ATAAD发病后，全身炎症反应在这一过程起着至关重要的作用，血浆炎症标记物的增加被认为与病情严重程度显著相关［15］。CRP是炎症的原型标记，作为急性期产物，是一种敏感的非特异性炎症标记物，Wen等［16］研究报道，CRP≥11．21 mg／L是术前低氧血症的重要危险因素，并且与住院死亡风险独立相关。临床观察表明［17］，与高血压或健康者对照相比，ATAAD患者IL－6水平显著升高，并与ALI和死亡等不良事件相关。IL－6是一种热源，与ATAAD患者体质症状（如发热）密切相关，在发病后1～2 h内达到峰值，由血管内皮在血流中释放，并刺激肝脏产生急性期蛋白，如纤维蛋白原和CRP等。Gorla等［18］研究表明，炎症级联反应是由夹层血栓形成中IL－6的释放引发的，从而导致更多炎症物质的合成。ATAAD可引起全身炎症反应，随着夹层破口撕裂以及炎症级联反应，炎症反应逐渐增加，炎症物质在肺中被激活，可破坏肺泡细胞的完整性，最终导致肺水肿。CRP和IL－6升高可能是指导临床干预的重要因素。其次，肥胖是ATAAD术前低氧血症的独立危险因素。Wu等［19］人研究表明，与非肥胖型ARDS患者相比，肥胖型ARDS患者在术前更容易出现低氧血症（94．1%vs．35．5%）。肥胖与慢性炎症相关，在脂肪细胞中检测到大量炎性细胞因子，它们与脂肪代谢密切相关，并且与BMI呈正相关。肥胖患者体内脂肪组织因体积膨胀造成血液供应不足，加之持续营养过剩常导致慢性缺氧状态，而缺氧已被证明是释放炎性因子的最有效刺激因素，并激活促炎信号通路。另外，肥胖患者更易合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，导致机体处于暂时性缺氧及炎症和氧化应激状态。总之，脂肪组织中大量炎性因子的产生和分泌增加，炎性因子升高会导致ALI和低氧血症，而缺氧又会促进脂肪细胞释放炎性因子，进而进一步加重ALI。最后，吸烟是ATAAD术前低氧血症的独立危险因素。长期吸烟和吸烟史会损害肺泡上皮细胞和气管及支气管上皮细胞，并且使纤毛运动能力减弱，支气管杯状细胞增生，黏膜分泌增多，肺泡内吞噬细胞功能减退，肺泡换气不足，导致肺功能损害。吸烟史还是慢性阻塞性肺病的危险因素，造成持续呼吸道症状和气流受限［20］。另外，吸烟可促进炎症，已有研究证明吸烟者相比于不吸烟者，其血浆中白细胞、CRP、IL－6及急性期反应物的水平显著升高［21］。综上所述，本次Meta分析进一步证实了急性炎症反应在ATAAD术前低氧血症中起着至关重要的作用，同时患者自身基础状况（肥胖、吸烟史）也同样增加了低氧血症的发生率。

本研究存在一定局限性：①纳入研究为中英文文献，且符合纳入标准的文献均出自中国地区研究，可能存在一定发表偏倚；②纳入研究均为单中心回顾性研究，相比于多中心、随机对照试验证据等级较低；③目前仅研究A型夹层术前低氧血症的文献较少，导致Meta分析所能够合并的危险因素有限，仍需更多的学者通过高质量的研究进一步探明ATAAD术前低氧血症的独立危险因素。

本研究表明，低氧血症是ATAAD患者术前常见的并发症，CRP、BMI、IL－6和吸烟史是术前低氧血症的独立危险因素。为防止术前低氧血症对ATAAD患者造成不良后果甚至失去手术机会，临床医师应对上述因素早期预警，加强围术期的管理和治疗，提高患者临床预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突