品管圈活动在提高中药注射剂合理使用中的应用

杨明妍 毕峰 吴雪姣

[摘要] 目的 應用品管圈方法提高中药注射剂合理使用率，促进医院合理用药工作开展。 方法 收集吉林省神经精神病医院神经内科2016年12月至2017年1月使用中药注射剂病历，并对存在的问题进行汇总统计，根据品管圈活动的十大步骤逐一进行活动。 结果 通过品管圈活动，中药注射剂合理使用率由63.91%提高到86.24%，目标达标率为106.79%;进步率为34.94%。根据工作情况，梳理现有的工作流程，完善相关制度，制订相应的措施，以期更好地提高中药注射剂合理使用，使患者用药达到安全、有效、经济。 结论 开展品管圈活动提高了中药注射剂的合理使用率，提高了圈员们解决问题的能力，提升了药学服务质量。提高医院中药注射剂的合理使用，规避不安全性事件，减少医疗纠纷及医疗事故，充分发挥药师的作用。促进医院合理用药工作的开展，确保患者用药安全、有效、经济，完善临床合理用药相关制度，形成一体化的医药护团队，带动医疗质量持续改善。医院品管圈活动的开展提升了医疗质量，促进了管理理念的改变，是保障医疗质量的有效手段。

[关键词] 品管圈;中药注射剂;合理使用;药学服务质量

[中图分类号] R945          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2022）02-0159-05

Application of quality control circle activities in improving rational use of traditional Chinese medicine injections

YANG Mingyan1   BI Feng2   WU Xuejiao1

1.Department of Pharmacy， Jilin Neuropsychiatric Hospital， Siping   136000， China; 2.Department of Neurology， Jilin Neuropsychiatric Hospital， Siping   136000， China

[Abstract] Objective To improve the rational use rate of traditional Chinese medicine （TCM） injections and promote the rational drug use in hospitals by using the method of quality control circle. Methods The medical records of TCM injections in the Department of Neurology of Jilin Neuropsychiatric Hospital from December 2016 to January 2017 were collected， and the existing problems were summarized and analysed， according to the ten steps of quality control circle activities： theme selection， activity plan formulation， status quo grasp， target setting， analysis， strategy formulation， strategy implementation and review， effect confirmation， standardization， review and improvement. According to each step， the activities were carried out one by one. Results Through quality control circle activities， the reasonable utilization rate of TCM injections increased from 63.91% to 86.24%， and the target meeting rate was 106.79%.  The improvement rate was 34.94%. According to the work situation， the working process was sorted out and relevant systems were formulated in order to improve the rational use of TCM injections and achieve safe， effective and economic drug use for patients. Conclusion Quality control circle activities have improved the reasonable utilization rate of TCM injections， improved the ability of circle staff to solve problems， and improved the quality of pharmaceutical care. It improves the rational use of TCM injections in our hospital， avoids unsafe incidents， reduces medical disputes and medical accidents， and gives full play to the role of TCM in deepening the reform of medical and health system. It promotes the development of rational drug use in hospitals， ensures safe， effective and economic drug use for patients， improves the relevant system of clinical rational drug use， forms an integrated medical care team， and drives the continuous improvement of medical quality. The development of hospital quality control circle activities mobilizes the enthusiasm of the active hospital quality management， promote the application of advanced medical quality management tools and practices， initially formed the medical quality management of long-term mechanism， and improve the medical and health care workers to improve himself and positive mental outlook， so as to achieve the goal of improving service quality.

[Key words] Quality control circle; Traditional Chinese medicine （TCM） injection; Rational use; Quality of pharmaceutical care

随着医改的推进，在医院的等级评审与医院医疗质量评价工作中，一直坚持“以病人为中心”的方针和强调持续改善医疗服务质量，并以之作为医院管理的首要任务常抓不懈。在即将开展的新一轮医院评审、评价标准中已经明确规定，要使用管理工具进行质量持续改进活动。医院品管圈活动也正是在这样的背景下应运而生，它已在各个医疗机构中得以破茧而出。品管圈是指按照一定程序，为解决工作现场、管理、组织文化等方面存在的问题而由数个工作相同或相关的人们自发组成一个集思广益、合作互助的团体，运用各种改善手法，启发个人潜能，透过团体力量，结合群体智慧，持续从事各种问题的改善[1-2]。根据医院品质管理的新方法、新思路、新要求，由吉林省神经精神病医院神经内科医师、临床药师、护师组成了“谨药圈”，旨在提高中药注射剂合理使用，促进医院合理用药，现报道如下。

1资料

1.1 一般资料

回顾性收集吉林省神经精神病医院神经内科2016年12月至2017年1月使用的中药注射剂病历，并对存在的问题进行汇总统计，将品管圈活动前后的统计数据进行比较。

1.2 背景

我国中药注射剂在脑血管疾病治疗中起着西药无法代替独特作用。2010年，国家中医药管理局发布《中成药临床应用指导原则》，制订“中成药临床应用基本原则”“联合用药原则”，提出“中成药临床应用监测，建立中成药应用点评制度”，同年，原卫生部发布《医院处方点评管理规范》（试行），将中药注射剂纳入专项点评范畴。因此中药注射剂的合理使用成为合理用药的重中之重。

1.3 名词释义及衡量指标

中药注射剂合理使用，是指中药注射剂在使用过程中遵循药品说明书，严格掌握适应证，合理选择给药途径，辨证施药，严格掌握功能主治、用法、用量及疗程，严禁混合配伍，谨慎联合用药，用药前仔细询问过敏史，对特殊人群和初次使用中药注射剂患者谨慎，加强监管及用药监护。中药注射剂合理使用率=中药注射剂合理使用例数/同期应用中药注射剂总例数×100%。

2 方法

根据品管圈活动的10个基本步骤，即主题选定、活动计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进。根据每一步骤，逐一进行[3-5]。

圈文化的营造是创建良好团队文化的基石，圈活动的启动，需要设计一個适合自己团队文化的圈名、圈徽。圈名、圈徽的设计也是圈员之间增进彼此感情，增加团队荣誉感，最终达成共同目标的一种有效方法，一个好的圈名、圈徽可以形象、生动地体现本圈的精神风貌，并给人耳目一新的感觉，因此通过头脑风暴的方式确定了本圈的圈名和圈徽。

2.1主题选定

圈员通过头脑风暴的手法列出一系列的问题点，根据亲和图归纳成5～10个主题后，圈员通过讨论，以“5、3、1评分法”，进行评分，得分最高即为本期活动主题，即提高中药注射剂的合理使用率。

2.2活动计划拟定

为保障品管圈活动的顺利开展，根据医院的内部环境、主题选定背景、项目实施要求，并结合品管圈圈员的思维习惯、工作特长，从而做出具有可行性的行动计划[6]。甘特图是最常用于品管圈活动计划拟定的品管工具，它以图示的方式，通过活动列表和时间刻度，形象地表示出任何特定项目的活动顺序和持续时间。在甘特图中，用虚线表示计划线;实线表示实施线，用以监控整个项目进度，以便如期完成改善活动。如实施过程与既定计划出现偏离，则应及时督促该步骤负责人记录原因，以便检讨与改进[7]。

2.3现状把握

在本阶段要做的工作分为明确工作流程、现况查检和确定改善重点三个阶段，其对应的呈现形式为流程图、查检表及柏拉图。根据工作实际情况，对现有工作流程进行梳理，明确工作流程，对现况进行查检，收集吉林省神经精神病医院神经内科1个月内使用中药中药注射剂病历共计169本，其中中药注射剂使用不合格病历数共有61本。收集方式为调查前统一培训圈员，由圈员记录吉林省神经精神病医院目前使用中药注射剂（血栓通、血塞通、灯盏花素、醒脑静、舒血宁、红花黄色素）病历，主要针对“中西医药组间应用中性液体续滴不规范、溶媒选择不正确、溶媒使用剂量不合理、单次剂量及用药频次不合理、不良反应、使用疗程有无延长及缩短、给药途经不正确、适应证不正确” 病历数。汇总数据，根据二八法则原理，找出产生造成主要错误（80%）的主要原因，确定改善重点，绘制柏拉图。见图1。

2.4目标设定

根据现状把握确定改善重点之后，进入目标设定阶段，拟定改善目标，促使圈员的行为朝着一定的方向努力，并将自己的行为结果与既定的目标相对照，及时进行调整和修正，从而实现既定目标，并根据目标成果来考核管理绩效，以保证品管圈活动获得满意的效果。目标设定可影响绩效评估、团队凝聚力、工作积极性。通过对圈员的圈能力的整体评估，最终确定目标值。目标值=现况值+改善值=84.82%。

2.5解析

解析即是利用柏拉图对所得到的改善重点进行对应分析，找出问题产生的真正原因，利用鱼骨图、系统图和关联图等方法分析问题，系统性进行讨论，找出问题的真因。见图2。

2.6对策拟定

通过解析，明确导致问题发生的要因或真因，针对这些要因或真因制定确切、有效且可行的对策。在本阶段，针对鱼骨图、关联图等品管工具圈选出来的“要因或真因”，采用头脑风暴的方法集思广益，找到解决方案。针对每一个要因，拟定相应的对策。全体圈员可根据每个拟定的对策措施，以“5、3、1评分法”进行评分，根据分数的高低，选择最适合的对策方案并加以实施。

2.7对策实施与检讨

对策实施，即在对策确定后，实施具体的措施或对策方案，并对对策的可行性、有效性及连续性进行动态追踪评估，确保不偏离目标，不与政策相悖。圈员务必掌握对策的实施动态，包括对策的可执行情况和连续性，并实时分析追踪结果。当未能赶上进度、数据记录不完整、对策制订不具体或对策实施发生困扰而无法产生预期效果时，运用查检表等进行数据收集和分析，以使圈活动中的改进措施得到全面落实。

对策实施后的效果应进行针对性确认。改善结果应尽可能以数据表示，说明对策制定的有效性。如效果不佳，可视实际状况重复“解析”，重新拟定对策，或者针对要因或真因重新评估拟定对策，直至达到预期效果[8]。

根据工作的实际情况，拟定相应的对策措施：要因一：医生下达医嘱不规范，采取对策①定期组织培训;②圈员们自主学习;③开展业务考核及技能大赛;④医生加强对患者的评估工作（患者个体化差异、神经官能症等）。要因二：护士重视程度不够，采取对策①加强护士巡视;②护士在加药过程中严格执行无菌操作;③护士知识掌握不到位。要因三：药师监管不到位，采取对策①加强对患者宣教，提高用药依从性;②开展中药注射剂专项点评工作;③将需要应用中性液体续滴的药品进行归类，将材料发放至医生手中。

2.8效果确认

对策实施结束后，应进行效果确认，正确运用统计学原理和品管工具对改善前后进行科学评价，应从多维度选择不同的参数及合适的表现形式。对策实施后若有显著效果，则进行效果确认。若效果不佳，则应在追加其他对策或重新检讨要因或重新拟定对策，共同克服困难，以按期达到效果。效果确认分为“有形成果”和“无形成果”两种。

2.8.1有形成果 有形成果主要是指可以用数据形式表现，通常能直接计算其效益的成果，通常可用改善前后查检表、目标达成率、进步率、柏拉图等展示。通过品管圈活动，收集吉林省神经精神病医院2017年4月的相关数据，进行汇总后得到结果，中药注射剂合理使用率由63.91%提高到86.24%。目标达标率为106.79%;进步率为34.94%。见图3。

2.8.2 无形成果  无形成果是一种团队能力提升的确认，其评价由全体圈员通过圈会讨论并逐项评分，取平均值，以评估品管圈活动的成长值[9]。在无形成果方面，圈员在解决问题能力、责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力等方面有了显著提高。

2.9标准化、检讨与改进

标准化就是在发现问题、分析问题、解决问题过程中，所积累的科学技术、管理经验、操作程序及规章制度等以文件形式保存和发布，以便在工作中得到执行，确保目标的一致性。标准化后的对策，通过有效监督并执行转化为日常管理项目，以防问題再度发生，达到问题解决、质量持续改进的目的。标准化是品管圈实践经验的总结，是品管圈改善历程的重要步骤。

根据目前情况，将现有的工作流程进行梳理后，制订《临床续接冲管管理规定》，以期更好地提高中药注射剂合理使用，使患者用药达到安全、有效、经济。每一期品管圈活动结束后，以品管圈（quality control circle，QCC）步骤为基础，应用脑力激荡法，讨论在QCC活动过程中优缺点，并逐一列出，并针对活动中存在问题作为今后改进重点内容，也可将其作为下一期品管圈活动主题。

本期品管圈活动结束后，以活动步骤为基础，讨论并发掘各活动环节中存在的优缺点，进行反省和评价，这是一个PDCA循环的终结，也是为新的PDCA改善循环的开始做准备[10]。同时根据80/20法则，剩余20%非重点改善项目是后继残留需要改善的问题，这是品管圈活动中不可缺少的一个环节，是质量持续改善的保证。

3 讨论

品管圈活动过程就是理性解决问题的引申，既往的管理方式大多由上而下、指示命令，而通过品管圈可由下至上共同拟定解决对策，达成共同解决问题的主要目标[11]。因此，通过品管圈活动的推动，提升成员自主发现问题的能力，能发现上级无法发现但急需改善的问题。加之各种改善手法、专业知识训练等多方面的融合，提升品管圈成员能力，进而累积组织内众多品管圈的能力，而组织解决问题的能力也得以增强[12]。同时品管圈活动可让许多小处改善累积成大改善，使组织获得许多有形的改善效益，增进了单位与其他部门间的沟通交流及协作，促进了彼此的了解、学习，使品质管理活动由浅入深、由点至面逐层深入，利于建设学习型创新发展队伍。通过各步骤、各阶段活动的开展与实施，让全体成员团结合作、相互交流，建立组织整体概念，并借以提升团队管理水平及壮大员工团队士气[13]。品管圈活动将更有效推动、提升员工品质意识与解决问题的能力，进而改善工作质量、追求自我提升，且为组织节省合降低成本。

随着中药注射剂品种的增多，其药品不良反应（adverse drug reactions，ADR）/药品不良事件（adverse drug events，ADE）的报道也逐年增多，目前影响中药注射剂安全性的因素不仅与中药注射剂研发、生产等环节有关，更多的还是与其在临床是否合理使用有关。中药注射剂合理使用率可规避不安全性事件，减少医疗纠纷及医疗事故，因此，中药注射剂的安全性问题引起各方面的重视[14]。品管圈活动的成效首先离不开有序、有效的品管圈推动，为了良好地开展品管圈活动，规范有效的教育培训是必需的，包括启动培训、中期培训及成果发布等。同时品管圈管理是过程管理，品管圈活动的评价不只是在效果确认一个步骤中出现和完成的，它其实贯穿于整个品圈的十大步骤中，而且在每一步中均要进行科学的、严谨的评估确认。最后，品管圈还需要通过各种激励手段，充分调动圈员们的积极性，使圈员们能保持持续的质量改进意识，更加自动自发、自下而上地参与品管圈活动。

品管圈活动具有引领和勉励的作用，通过“小品管、大质量”等一系列活动的开展，提高了医院中药注射剂的合理使用[15]，促进了医院合理用药工作的开展，确保患者用药安全、有效、经济，完善临床合理用药相关制度，形成一体化的医药护团队，带动医疗质量持续改善。

综上，品管圈活动的开展调动了医院主动进行质量管理的积极性，推动了医院各项医疗质量管理的规范化、精细化、科学化，并提升了医疗卫生工作者自主改善、积极向上的精神面貌，从而达到了持续改善服务质量的目的。

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（收稿日期：2021-08-20）