从“津液代谢”探讨变通小青龙汤在慢性阻塞性肺疾病 急性期的应用*

陈路军，孙智玲，陈文静，方艳琳

湖南省郴州市中医医院 湖南郴州 423000

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）简称慢阻肺，2012年有超过300万的患者死于慢阻肺，占全球全部死亡人数的6%[1]。主要表现为咳、痰、喘。痰是慢阻肺病程中的重要代谢产物，痰液增多或变脓更是慢阻肺急性期的特点。痰又是津液代谢失常的病理产物。变通小青龙汤可从肺、脾、肾三脏调节“津液代谢”，因此变通小青龙汤用于慢阻肺急性期的治疗值得探讨。

津液代谢之常

《素问·宝命全形论》云“人以天地之气生，四时之法成。”人的生存依赖天地间之大气和水谷。水饮入胃，循其常道，不偏不倚则阴平阳秘，苛疾不起。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”《素问·上古天真论》云“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”； 《素问·逆调论》云“肾者水脏，主津液”。肾为阴阳之根本，肾阴滋养各脏腑之阴，亦受脏腑所养。肾阳温煦膀胱，而发生气化现象。《素问·灵兰秘典论篇》云“膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”“三焦者，决渎之官，水道出焉”。因此，津液的生成、输布、排泄可概括为：饮水入胃，通过脾胃的运化，脾气散精，经三焦上归于肺，肺的宣发、肃降，通调水道，津液经三焦下输膀胱，膀胱得肾阳温煦，气化而能出矣，津液布散至五脏六腑、四肢百骸、皮肤肌肉、五官九窍。任何一个环节异常，均可导致津液代谢失调。或太过或不及。

慢性阻塞性肺疾病津液代谢之变

慢阻肺的病理学改变，在中央气道表现为黏液分泌腺增大和杯状细胞增多，使得大量黏液分泌，临床表现为咳嗽多痰；在外周气道，慢性炎症导致气道壁反复损伤和修复，疤痕组织形成，而引起气道狭窄，临床表现为进行性加重的呼吸困难[2]。气道分泌的黏液，有清稀者，有浓稠者。中医认为浓稠者为痰，清稀者为饮。痰饮均为津液代谢异常的产物。与肺脾肾的功能密切相关。可见痰饮在慢阻肺的病程中扮演着重要的角色。慢阻肺患者肺脾肾三脏俱虚，内生痰浊、水饮，严重者夹有血瘀。急性发作时，多外感寒邪，引动痰浊水饮而咳嗽喘促加重。

1 肺失宣发肃降，津液凝聚生痰饮

《素问·五脏生成篇》：“诸气者，皆属于肺”。言肺主气、司呼吸，主气的生成及呼吸运动。肺居高位，主宣发肃降，亦主皮毛。《灵枢·经脉》云：“太阴者，行气温于皮毛者也”，太阴为手太阴肺。《血证论》云：“皮毛者肺之合也，故凡肤表受邪，皆属于肺”。慢阻肺初起，邪气袭表，内舍于肺，肺为外邪所闭塞，失于宣发肃降，肺气上逆发为喘、咳之证，即《素问·宣明五气》所谓：“五气所病……肺为咳”，《素问·脏气法时论》：“肺苦气上逆”。肺的宣发肃降，带动着津液的布散，布散水谷精微至全身上下，正如《灵枢·决气》所云“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉，是谓气”。肺气提供了津液运行的动力，引导了水液运行的方向，影响着津液气化的过程，肺气失于宣肃，津液凝聚于肺而成痰饮，阻塞气道则见咳、痰、喘。从肺论治慢阻肺，特别是气道高分泌状态者，疗效确切[3]。

2 脾失运化散精，水饮不化生痰湿

《素问·阴阳应象大论》云：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾。”故曰脾属中央土，主运化水谷，其变则生湿。在人体水液代谢过程中，脾在运输水谷精微的同时，还把人体所需要的津液，通过心肺而运送到全身各组织中去，以起到滋养濡润作用，又把各组织器官利用后的水液，及时地转输给肾，通过肾的气化作用形成尿液，送到膀胱，排泄于外，从而维持体内水液代谢的平衡。慢阻肺患者多反复外感六淫之寒、湿，或久居湿地，或思虑过劳，或饮食不节等，伤及脾土，不能运化水谷而生內湿，久则湿聚而生痰。《诸病源候论·虚劳痰饮候》指出：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰也”。“脾气散精，上归于肺”，脾失健运生湿，湿亦随精上归于肺，受肺气之肃降而凝聚生痰饮，此即李用粹在《证治汇补·痰症》所论述“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脏气恒相通也”。也是肺部治脾的理论基础，慢阻肺及其并发症的治疗均可从脾论治[4-6]。

3 肾阳不足，水饮内停

慢阻肺是肺系疾病反复发作，迁延不愈而成，往往病史较长，久病及肾。《素问·逆调论》：“肾者水脏，主津液”。 肾是脏腑阴阳之根本，五脏六腑得肾阳之温煦，则脾能运化水谷，肺可敷布津液，通调水道，膀胱气化而出焉。《素问·水热穴论》云“肾者，胃之关，关门不利，故聚水而从其类也”。故肾阳不足则病水饮内停。

变通小青龙汤与慢阻肺急性期津液代谢的关系

1 方名溯源

青龙为我国古代四大神兽之一，《淮南子·天文训》云：“天神之贵者，莫贵于青龙，或曰天一，或曰太阴。太阴所居，不可背而可向。北斗所击，不可与敌。”青龙位居东方，五行属木，其色青，应四季之春。《白虎通义》：“其日甲乙者，万物孚甲也，乙者，物蕃屈有节欲出，时为春，春之为言蠢蠢动也，位在东方，气色青……其神勾芒者，物之始生，其精青龙，芒之为言萌也。”青龙在天司雨泽之职，在人司水饮津液代谢。《成方便读》云：“龙为水族，大则可兴云致雨，飞腾于宇宙之间，小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳”。

小青龙汤出自张仲景所著《伤寒杂病论》，以麻黄为君药，麻黄色青，形似青龙；主“心下有水气”“溢饮”之为病；外散表寒，内化水饮，故名小青龙汤。小青龙汤广泛用于慢性阻塞性肺疾病稳定期及急性加重期[7-9]。网络药理学及动物实验表明其作用机制与抑制慢阻肺的炎症反应与抗氧化应激有关[10-12]。山西老中医李可在使用小青龙汤时考虑到现代人多未病本气先虚，稍做变通，故名变通小青龙汤[13]，又称小青龙虚化汤[14]。此暗合慢阻肺急性发作的病机，本气先虚，内有痰饮，外感寒邪而咯痰喘促，以加附子、人参，即以四逆人参汤法驾驭小青龙汤，固护本气，另加茯苓化水饮，紫苑、款冬花化痰，白果敛肺气，定喘嗽。全方合为：麻黄15g，桂枝15g，赤芍15，炙甘草15g，制附子15g，干姜15g，五味子10g，细辛10g，法半夏15g，生晒参15g，茯苓15g，炙款冬花15g，炙紫菀15g，白果10g。加水1500mL，大火烧开，小火1.5h，约煮取600mL，分3次温服。我们临床应用变通小青龙汤治疗慢阻肺急性期属外寒里饮者，疗效显著。现从“津液代谢”探讨变通小青龙汤在慢性阻塞性肺疾病急性期的应用。

2 宣降肺气，调节津液敷布之上源

肺为水之上源。变通小青龙汤以麻黄为君药，开宣肺气，通调水道，以肃清水之上源。《本草正义》云“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机”。 邹澍认为麻黄能伸阳气于阴中，彻上下内外，使精血津液流通。载于《本经疏证》：“载此物（麻黄）之地，冬不积雪，为其能伸阳气于至阴中，不为盛寒所凝耳。夫与天之寒，声相应，气相求者，于地为水，于人身为精血津液，故天寒则地中之水皆凝为冰而不流，人身亦然。精被寒凝，则阳气沸腾，鼓荡于外，为伤寒、温疟，邪热在表而无汗；津液被寒，则其质凝聚为水，而其中之气奔迸上迫，为欬逆上气；血被寒，则脉络不通为症坚积聚。麻黄气味轻清，能彻上彻下，彻内彻外，故在里则使精血津液流通，在表则使骨节肌肉毛窍不闭，在上则欬逆头痛皆除，在下则症坚积聚悉破也”。 配以细辛，“敛降冲逆而止咳，驱寒湿而荡浊，最清气道，兼通水源，温燥开通，利肺胃之壅阻，驱水饮而逐湿寒”（《长沙药解》）。则水道通调，津液流通，故无以聚而生痰饮。

《血证论》“肺为华盖，肺中常有津液，则肺也腴润，覆垂向下，将气敛抑，使其气下行，气下则津液随之而降，是以水津四布，水道通条，肝气不逆，肾气不浮，自无咳嗽之病矣”。配“芍药、五味子之酸，以收逆气而安肺”（《注解伤寒论》）。一宣一降以复肺气之常。此即朱丹溪所云：“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。 更配生半夏、紫菀、款冬花、白果增强宣降肺气化痰止咳平喘之效。

现代药理学认为，麻黄碱类物质麻黄功效的重要物质基础，有类似肾上腺素的交感神经兴奋的作用[15]。刘志刚基于药性结合药理提出[16]，患者在疾病状态下表现为发热恶寒、关节肌肉疼痛沉重、水肿、咳喘等麻黄适应症，无明显虚证表现，可使用麻黄类方，麻黄剂量可偏大；若有麻黄适应症，但见精神疲倦等心肾阳虚表现，麻黄应小量渐加，并加补益药物。

3 温运脾土，渗利水湿，调节生痰之源

脾属中州，属土，主运化水谷。方中益气健脾、温中、渗利水湿共用，使中土健运，清阳升，浊阴降，水湿不聚，痰饮不生。方中以炙甘草、生晒参厚中土，补中气以治生痰之源。正如《证治要诀·咳嗽门》云：“治痰之法，不可徒去其湿，必以补气为先，而佐以化痰之品，乃克有效”。仲景云“病痰饮者，当以温药和之”，干姜既可温运中土，又可温肺而化痰饮，又可“助阳（肾），去脏腑沉寒，发诸经寒气”。茯苓健脾、渗利水湿。《药品化义》：“白茯苓，味独甘淡，甘则能补，淡则能渗，甘淡属土，用补脾阴，土旺生金，兼益肺气。脾气健运，津液循常道，自然痰液不生[17]。

4 温肾阳，化水饮，调节水之下源

《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明”。此“病痰饮者，当以温药和之”之基础。附子大辛大热，启肾中元阳，又通行十二经。《本草正义》云：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外”。 虞抟云：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳……引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿”。肾阳充足，其蒸腾气化使肺、脾、膀胱等脏腑在水液代谢中发挥各自的生理作用。犹如“离照当空，阴霾自散”。补肾法可改善慢阻肺患者咳痰喘症状[18]。其机理与减轻气道炎性反应有关[19-20]。

病案举例

张某，男，72岁，因“反复咳嗽咯痰、胸闷气促5余年，加重1d”于2019年9月2日初诊。患者于2014年前反复出现咳嗽咯痰，气促，每逢天气变化或着凉后加重，每年持续约3个月，经抗感染等治疗后症状可改善。气促呈进行性加重。结合肺功能检查考虑慢性阻塞性肺病。近2年来，因病情加重反复住院治疗。1年前间断使用无创呼吸机辅助通气。昨日受凉后上述症状再发加重，今为求中医治疗至我院就诊，并由急诊收入院治疗。查体：精神疲倦，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸急促，两肺吸气相可及散在性湿啰音，呼气相可及干啰音。双下肢无浮肿。入院时症见：静息状态下胸闷气促，不能平卧，活动后尤甚，咳嗽，咯黄白稀痰，难以咯出，咳甚时头汗出，口苦，无口干，无恶寒发热，纳差，大便偏干，夜寐欠安。舌淡红，白腻苔，脉浮弦滑。辅助检查：血常规：白细胞5.2×109/L， 嗜中性粒细胞百分比80.2%；C反应蛋白30mg/L；降钙素原0.5ng/mL；血气分析（未吸氧状态）：pH：7.31，PCO2：59.4 mmHg，PO2：44 mmHg；心脏彩超：①右房稍大；②肺动脉瓣轻度关闭不全；③三尖瓣中度关闭不全；④左室舒张功能减退，收缩功能测值EF、FS正常范围，EF58%；⑤主动脉壁弹性减退。肺功能：FEV1/FVC 68%，FEV1%预计值 32%。诊断：中医诊断：肺胀病，外寒内饮证。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，呼吸衰竭。予低流量吸氧，间断无创呼吸机辅助通气。中医方面，患者久病，肺脾肾俱虚，津液代谢失常，痰浊内生，阻塞气道，外感寒邪，而生咳嗽咯痰喘促。拟变通小青龙汤宣降肺气解表寒，温肾健脾蠲内饮。处方：麻黄15g，桂枝15g，赤芍15，炙甘草15g，制附子10g，干姜15g，五味子10g，细辛5g，法半夏15g，生晒参15g，茯苓15g，炙款冬花15g，炙紫菀15g，白果10g。加水1000mL，大火烧开，小火2h，约煮取300mL，分3次温服。服3剂后，患者咳嗽咯痰喘促基本恢复至稳定期水平。精神好转，纳食改善。续予六君子汤加减善后。

按：患者老年男性，反复感受外邪，肺气失宣，津液凝聚成痰、成饮；脾失运化散精，水饮不化生痰湿；年过七旬，肾气亏耗，久病及肾，肾阳不足，水饮内停。故见咳嗽咯痰，喘促不宁。舌淡红，白腻苔，脉浮弦滑为内有痰浊，外有表邪之象。属“肺胀病 外寒内饮证”。拟变通小青龙汤宣降肺气解表寒，温肾健脾蠲内饮。方中麻黄、白芍、五味子、生半夏、紫菀、款冬花、白果宣降肺气，调节津液敷布之上源；炙甘草、生晒参、干姜、茯苓温运脾土，渗利水湿，调节生痰之源；附子、细辛温肾阳化水饮，调节水之下源。全方肺脾肾三脏俱调，津液代谢恢复正常，则病情平稳。

结语

津液代谢是一个涉及多个脏腑生理活动的复杂的生理过程，尤其以肺、脾、肾三脏为要。在慢性阻塞性肺疾病的发病过程中，肺、脾、肾三脏俱虚，津液代谢失常，痰浊内生：肺失宣发肃降，津液凝聚生痰饮；脾失运化散精，水饮不化生痰湿；肾阳不足，水饮内停。变通小青龙汤通过宣降肺气，调节津液敷布之上源；温运脾土，渗利水湿，调节生痰之源；温肾阳，化水饮，调节水之下源；从而恢复津液代谢，控制慢性阻塞性肺疾病急性发作。