清热活血方对不稳定型心绞痛患者MMP-9及hs-CRP 的影响*

朱德建，韩瑶瑶，魏潇

1 南京市溧水区中医院 江苏南京 211200 2 江苏卫生健康职业学院临床学院 江苏南京 211200 3 江苏卫生健康职业学院 江苏南京 211800

不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态，包括初发性心绞痛、恶化劳力性心绞痛和静息性心绞痛[1]。其病理生理学基础主要为在冠状动脉粥样硬化的基础上，粥样斑块松动、裂纹或破裂，使得斑块内高度致栓物质暴露于血液中，引起血小板在受损血管内皮表面黏附、活化、聚集，形成血栓，导致病变血管非完全性闭塞，从而引发急性心肌缺血[2]。众多研究提示，斑块的稳定性与斑块内炎症反应强度密切相关[3-4]。本研究通过清热活血方对热毒血瘀证UA患者的临床疗效及对MMP-9、hs-CRP、TIMI风险评分的影响，以评价本方的治疗效果，并探讨其干预UA的可能机制。

资料与方法

1 诊断标准

1.1 西医诊断 参照2016年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发布的《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）》[5]。①症状：典型心绞痛，表现为发作性胸骨后或心前区闷痛，压榨紧缩感，可放射至左肩背及左臂。②心电图：ST-T波动态变化最具诊断价值。③冠脉造影示冠脉狭窄不小于50%。

1.2 中医诊断 参考2002年国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则》[6]和2004年中华中医药学会内科分会心病学术专业委员会制定的《中医心病之心绞痛诊断与疗效标准》[7]拟定。热毒血瘀证：胸闷胸痛，心悸，烦躁不安，口干、口苦，口气臭秽，小便短黄，大便秘结，舌红，苔黄腻或焦燥，脉滑数。

2 纳入、排除标准

2.1 纳入标准 ①符合上述UA西医诊断，同时中医辩证为热毒血瘀者。②患者年龄30～80岁。③受试者知情同意。

2.2 排除标准 ①急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等；②合并急性脑血管疾病患者；③未能控制的严重高血压病及糖尿病患者；④严重肝肾功能异常者；⑤严重的精神病者；⑥准备妊娠、妊娠及哺乳期妇女。

3 临床资料

收集2018年8月—2019年7月南京市溧水区中医院心血管科住院UA（热毒血瘀证）患者60例，按随机数字表法分组，分为对照组和治疗组，各30例。其中治疗组平均年龄（63.43±7.56）岁，男22例，女8例；CCS心绞痛II级11例，III级17例，IV级2例；危险分层：低危7例，中危18例，高危5例。对照组平均年龄（62.77±7.89）岁，男17例，女13例；CCS心绞痛II级13例，III级15例，IV级2例；低危11例，中危15例，高危4例。2组患者在性别、年龄、CCS心绞痛分级、UA危险分层等一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

4 治疗方法

4.1 对照组 参照文献[5]给予西医标准治疗，抗血小板、抗凝、抗心肌缺血治疗、他汀类等。

4.2 治疗组 在对照组的基础上加用清热活血方：连翘10g，黄连3g，生地15g，丹参10g，赤芍10g，红花10g，川芎15g。由药剂科统一制备，水煎300ml，分早晚服。2组疗程均为2周。

5 观察指标

5.1 中医证候疗效观察 治疗前后临床症状变化，中医证候疗效判定标准参考文献[6]。

显效：n≥70%，有效：30%≤n＜70%，无效：0≤n＜30%，加重：n＜0。

5.2 MMP-9及hs-CRP水平测定 分别于治疗前后早晨抽取患者空腹静脉血2ml，3000r/min离心10min，分离出血清。MMP-9测定采用双抗体夹心ELISA法，hs-CRP测定采用速率散射比浊法。

5.3 TIMI风险评分 TIMI风险评分为0～7分。0～2分为低危，3～4分中危，5～7分为高危。

6 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计数资料采用χ2检验。计量资料均符合正态分布，以±s表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 中医证候疗效比较

治疗组中医证候总有效率86.7%；高于对照组的63.3%；P＜0.05，有统计差异。见表1。

表1 中医证候疗效比较

2 血清MMP-9、hs-CRP水平变化

治疗后MMP-9水平，2组组内及组间有统计差异（P＜0.01，P＜0.05）。治疗后hs-CRP水平，两组组内均有统计差异（P＜0.05），2组组间比较无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 血清MMP-9及hs-CRP水平变化

3 TIMI风险评分比较

与治疗前相比较，治疗后2组患者TIMI积分均下降明显，P＜0.05；治疗后2组间比较，P＞0.05。见表3。

表3 TIMI风险评分及风险类型比较

讨论

炎症反应在斑块破裂的过程中发挥着重要作用。炎症细胞具有显著的生物活性，可招募聚集多种黏附分子、激活炎症因子，继而入侵斑块[8]。动脉粥样硬化（AS）斑块是由脂质核心和覆盖其表面的纤维帽组成。泡沫细胞浸润能够侵蚀纤维帽，削弱纤维帽的牵张力。斑块内炎症反应持续，其急性恶化，催化了粥样斑块破裂。CRP是各种急性反应蛋白，也是一种血管炎性标记物，是公认的UA最强炎症标志物。使用高敏感的方法检测出低浓度的CRP，即hs-CRP。MMP-9为蛋白溶解酶，可降解细胞外基质，加剧了斑块的不稳定性。白介素、CRP等细胞炎症因子相关生物标志物可作为心血管疾病风险指标，阻断炎症反应路径或为急慢性心血管疾病的治疗策略[9]。血清MMP-9浓度与急性冠脉综合征（ACS）的病情严重程度呈正相关，也与冠状动脉复杂性病变支数呈正相关[10-11]。血浆MMP-9、hs-CRP和Gensini积分水平在急性心肌梗死（AMI）组和UA组显著高于稳定型心绞痛（UA）和健康组，且AMI组又明显高于UA组；MMP-9、hs-CRP水平与Gensini积分呈正相关，且MMP-9与hs-CRP水平呈正相关[12]。MMP-9和hs-CRP参与了心血管炎症反应，促使了斑块破裂，致使UA发生。MMP-9及hs-CRP水平上升意味着斑块内炎性反应剧烈，可能预示着斑块破裂的风险增高。因此，这两种炎性因子不仅反映心血管炎症，也可反映粥样斑块的不稳定性。此类心脏标志物作为实验室检查，在UA的诊断、风险评估和预后评估中有重要意义，在临床诊治过程中发挥了一定的作用。临床上，除了动态复查心肌损伤标志物、心血管炎症标志物及心电图外，还可利用缺血风险预测模型，例如TIMI风险评分，用于评估ACS患者缺血事件风险和死亡，指导临床治疗决策。TIMI风险评分将患者的年龄、冠心病危险因素、24h内至少有2次心绞痛发作、发病前7d曾使用过阿司匹林肠溶片、心脏标志物水平、既往冠状动脉狭窄≥50%，心电图ST段变化等7项风险指标进行叠加，能够很好的预测14d全因死亡率、新发或复发心肌梗死或复发心肌缺血需行急诊血运重建等缺血事件的发生率[13-14]。

不稳定型心绞痛归属中医“胸痹心痛”范畴。前贤多认为寒凝、气滞、痰浊、血瘀为主，然而随着时代的发展，饮食肥甘厚腻、饮酒、吸烟、工作生活压力大等生活方式的改变，容易化生火热，火热之邪壅塞体内，日久积蓄，酝酿为热毒，继而灼伤血脉，炼血为瘀。瘀血积于脉内，堵塞脉管，瘀血化毒；郁闷日久，也会化生火热。热毒、瘀毒互为因果，相互影响。热毒血瘀胶着，损脉败血，痹阻心脉，发为胸痹。热毒血瘀是胸痹的重要病机之一，因此清热解毒、活血化瘀应为胸痹的治法之一[15]。运用病证结合思想研究冠心病，冠心病稳定期基础病理状态为瘀，涉及冠脉狭窄、心肌缺血、冠脉微循环障碍等病理过程；因瘀化毒，从化为毒，瘀毒内蕴，毒具有骤发性、酷烈性、秽浊性、腐蚀性等基本特性；导致心血管事件发生，涉及炎症反应、斑块破裂、组织坏死等病理变化，这是“毒”在冠心病发病中的现代诠释[16]。清热活血方由连翘、黄连、生地、丹参、赤芍、红花、川芎组成。方中连翘苦寒，苦能清泄，寒能清热，清心火，还可疏散风热，清透解毒；黄连大苦大寒，清热燥湿，泄火解毒；两药相伍，清解、清泄、透散热毒。生地苦寒入营血分，清热凉血，养阴生津；丹参、红花活血祛瘀止痛，丹参性微寒而缓，能祛瘀而不伤正，红花辛散温通，寒温并用，通利血脉；川芎活血化瘀、理气行滞，气行则血畅，赤芍清热凉血、散瘀止痛。诸药相合，共奏清热解毒、活血化瘀之功。基于网络药理学研究连翘，发现其作用于靶点NOS2和NOS3，还可调控基质金属蛋白酶（MMPS）；同时研究得到连翘有效化合物15种，搜集对应靶点26种，每种活性成分作用于多个靶点，证实了连翘通过多成分、多靶点发挥其清热解毒的抗炎功效[17]。川芎嗪可降低ApoE基因敲除小鼠血清甘油三脂（TG）及主动脉CD31表达，还可降低血管内皮生长因子受体2（VEGFR2）表达，从而减少斑块大小、抑制斑块内血管新生，稳定斑块，从而发挥抗AS的作用[18]。清热活血方（丹参15g，赤芍12g，三七3g，葛根15g，黄连5g，人参6g）能够改善冠心病痰热互结证患者心绞痛症状，降低心绞痛发作次数及持续时间，减少硝酸甘油使用量，改善心电图缺血性ST-T改变，还可降低hs-CRP水平[19]。

本研究表明，清热活血方能够改善UA患者临床症状，降低MMP-9及hs-CRP水平。抑制炎症反应，可能是其干预UA的作用机制。此次研究仅观察了两种炎症因子的变化，具体从哪种途径发挥抗炎作用，需要深入的基础病理生理学研究支持。本方除了抑制炎症反应，是否还有其它作用机制干预UA有待进一步探索。此次仅研究了热毒血瘀中的UA，对其它类型冠心病的影响有待继续探寻。清热活血方可降低TIMI风险评分，改善患者预后。GRACE风险评分中的7个参数易于获取，算法简便，便于早期指导治疗。此次研究尚未纳入GRACE风险评中的高危患者，今后研究中，可将其纳入，以完善本方的治疗体系。