复方黄柏液冲洗配合封闭负压引流设备治疗肛周坏死性筋膜炎30例

高勋，王建民，李明，唐冉

1 安徽泾县中医院 安徽宣城 242599 2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

肛周坏死性筋膜炎（Perianal Necrotizing Fasciitis，PNF）是一种进展迅速、早期不易诊断的多细菌协同作用的急性感染性疾病，多发生于肛周及会阴三角区部的皮肤和皮下软组织[1]。因PNF的疾病发展迅速，若未及时治疗，常并发全身脓毒血症，进而引发休克甚至多脏器功能衰竭，病死率较高，对于该病的治疗宜早期充分切开引流，彻底清除坏死组织。由于术后患者创面大，皮肤缺损严重，换药时需仔细清除新增的坏死组织，换药时间长，患者痛苦明显，配合度低，严重影响患者术后生活质量。近年来的研究发现，复方黄柏液对感染性创面具有祛腐排脓、加快伤口愈合的作用[2]，为肛周坏死性肌膜炎术后治疗提供了新的治疗思路，同时封闭负压引流设备（Vaccum Sealing Drainage，VSD）也是指南推荐可用坏死性筋膜炎术后的伤口管理技术，可减少患者换药的痛苦，接受度高。但通过检索文献，将复方黄柏液冲洗联合封闭负压引流设备应用于肛周坏死性筋膜炎术后创面的临床报道较少，为探寻更加有效的术后管理方案，临床上将两者联合应用取得良好的疗效，现报道如下。

资料与方法

1 入组标准

①符合《肛周坏死性筋膜炎临床诊治中国专家共识（2019年版）》[3]中的相关诊断标准者；②对实验中药物无过敏的患者；③了解本研究的研究目的及方法，同意并签署知情同意书者。

2 一般资料

纳入2019年9月—2021年4月就诊于安徽省中医院肛肠科诊断为肛周坏死性筋膜炎的60例患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各有30例患者。对照组男23例，女7例，2例合并糖尿病，8例合并高血压，年龄30～63岁，平均 （45.73±9.04）岁，病程1～7d，平均（3.17±1.62）d；观察组男25例，女5例，4例合并糖尿病，6例合并高血压，年龄34～64岁，平均 （48.23±7.99）岁，病程1～6 d，平均（3.20±1.35）d。2组患者在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05），资料具有可比性。

3 治疗方法

3.1 对照组 ①术前准备：完善各项术前检查，主要包括血常规、凝血常规、免疫组合、生化中套、全腹部CT平扫、盆腔MRI，术前灌肠，待检查结果回示，充分评估病情后行急诊手术；②清创操作：所有患者均采用腰硬联合麻醉，待麻醉起效取膀胱截石位，常规消毒铺巾，从肛周坏死组织处开始，顺着肌纤维行走，用弯钳钝性分离筋膜间隙，逐一将坏死的皮肤、皮下组织、坏死筋膜完全清除，直至见到正常组织。在清除坏死组织后采用1g/L的碘伏消毒液、1%的双氧水、生理盐水反复冲洗创面数次，充分电凝止血。③术后处理：创面内置入双氧水纱布填塞压迫，若位置较深的空腔内可制作带有多侧孔的腹腔引流管置入，以5%双氧水持续冲洗创面，治疗上予以抗感染（前期采用广谱抗生素，后期根据药敏结果更换抗生素）、补液、纠正水电解质代谢紊乱等对症处理，每日换药一次，及时清除新增的坏死组织。

3.2 观察组 术前准备及清创操作同对照组，术后处理根据患者伤口大小裁剪敷料（鲁食药监械准字2009 第2660381号），使其将手术形成的创面和腔完全覆盖、填塞，再将生物半透薄膜（粤食药监械准字2014第2662321号）完全覆盖引流管及海绵敷料，至少应覆盖创面边缘皮肤2cm，连接负压吸引器，以敷料内塌陷，负压环境形成为宜。术后返回病房将100ml的复方黄柏液（山东汉方制药有限公司，国药准字Z10950097）溶于500mL的生理盐水中持续冲洗创面。治疗上与对照组相同采用对症处理。7天后拆除封闭负压引流设备装置，依据创面生长情况决定是否再次安装，重复1～2次。若引流物突然变为脓性及血性物，则需要及时拆除装置进行清创操作。

4 观察指标

4.1 一般情况 包括清创换药次数、住院时间、住院费用基本情况的对比。

4.2 疼痛评分 比较术前及术后第3天、术后第7天、术后第14天VAS评分差异。VAS评分是在纸上画一条10cm的横线，两端分别为0和10，分数越高，代表疼痛越明显，指导患者进行自我疼痛评分。

4.3 肉芽生长情况 抽取手术当天、治疗后7d、治疗后14d患者血清，采用ELISA法检测血清中bFGF及TGF-β1水平。

4.4 创面愈合率 术后通过门诊及电话随访2个月（自手术之日算起），了解患者创面恢复情况，并根据相关文献[4]进行总体临床疗效评定。痊愈：创面无渗液及感染迹象，完全由上皮组织覆盖；显效：患者临床症状明显缓解，创面肉芽组织新鲜，血供良好，创面愈合率≥75%；有效：患者临床症状稍缓解，肉芽组织生长情况一般，颜色淡，创面愈合率介于25%和75%之间；无效：临床症状无缓解甚至有加重，肉芽组织生长较差，创面愈合率≤25%。总有效率=痊愈+显效。

5 统计学方法

数据导入SPSS 23.0 软件进行分析。计量资料满足正态分布式，采用均数±标准差表示，比较采用t 检验，不满足时用秩和检验；计数资料的比较采用卡方检验或秩和检验，以P＜0.05为具有统计学意义。

结果

1 2组患者基本情况比较

可见在清创换药次数、住院时间、住院费用等方面观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者住院基本情况对比（±s）

表1 2组患者住院基本情况对比（±s）

注：与对照组相比较，aP＜0.05。

组别 清创换药/次 住院时间/d 住院费用/万元对照组（n=30） 14.13±3.90 20.63±3.87 2.37±0.29观察组（n=30） 5.60±3.44 a 14.77±3.41a 1.95±0.30 a

2 2组患者VAS评分比较

在术前无明显差异，其中，观察组在术后第3天、第7天与第14天的疼痛评分较术后比较疼痛均明显缓解，但对照组在术后第3天时未见缓解，术后第7天、术后第14天可见缓解，差异有意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者不同时间VAS评分情况比较（±s）

表2 2组患者不同时间VAS评分情况比较（±s）

注：与对照组相比较，aP＜0.05；与本组术后当天相比较，bP＜0.05

组别 术前 术后第3天 术后第7天 术后第14天对照组（n=30）7.83±1.217.47±1.00 6.47±0.94b 4.83±1.02b观察组（n=30）7.83±1.294.67±1.21ab4.03±1.07 ab3.47±0.97ab

3 2组患者肉芽生长情况相对比

术前2组患者无差异，观察组和对照组术后第7天和术后第14天时患者血清中TGF-β1和bFGF含量均较术后当天上升，但观察组上升的更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者不同时间TGF-β1、bFGF含量情况比较（±s）

表3 2组患者不同时间TGF-β1、bFGF含量情况比较（±s）

注：与对照组相比较，aP＜0.05；与本组术后当天相比较，bP＜0.05

组别 术前/pg·mL-1 术后第7天/pg·mL-1 术后第14天/pg·mL-1对照组（n=30） TGF-β1 23.67±5.12 26.47±4.33b 33.20±4.29b bFGF 20.70±2.90 22.67±2.14b 26.30±4.27b观察组（n=30） TGF-β1 23.00±4.62 34.13±5.73ab 40.27±5.59ab bFGF 20.83±1.97 25.07±2.85ab 31.57±5.24ab

4 2组患者创面愈合情况比较

术后随访2个月，观察组与对照组的总有效率分别为86.67%和63.33%，且观察组的治愈率60.00%大于对照组的40.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者随访2个月创面愈合情况相比较

讨论

肛周坏死性筋膜炎是由多种细菌混合感染做引起的肛周急症之一，资料显示，发病率为1.6～3.3/100000，男性多于女性[5-6]。PNF的早期症状与肛周脓肿及肛周蜂窝组织炎类似，由于肛周的组织疏松，周围间隙多，一旦发生感染，则病情进展较快[7]。临床报道的死亡率为9%～40%[8-9]，该病的治疗原则是积极予以局部的扩创引流联合全身的抗感染治疗。术后伤口管理方面主要有抗菌敷料、负压伤口疗法、高压氧治疗等多种手段，其中，封闭负压引流设备属于负压伤口疗法，95%的中国专家赞成该种方法的使用。封闭负压引流技术自上世纪90年代开始应用，现已普遍开展于普外科、烧伤科、整容科等临床领域，是促进创面愈合的新兴疗法[10-11]。其通过生物可塑性敷料填充于缺损的创面，为创面愈合提供一个密闭、潮湿的环境，连接负压吸引装置后可使创面愈合过程中的渗出坏死组织及时清除，减少局部刺激，防止创缘水肿，使表面肉芽组织时刻新鲜，促进细胞的增值分化，加速创面愈合。王佳妮等[12]将VSD技术应用于PNF术后，结果显示其可以加快术后创面的愈合，与本实验观察结果相吻合。

传统中医学理论中无坏死性筋膜炎的病名，依据其临床表现当属于“发”“肛疽”“烂疔”等范畴，发病多与正气亏虚，外感邪毒有关，病机多为正虚无力御邪，邪毒入里，毒炽肉腐，治疗上当以清热解毒，排脓祛腐为主[13]。复方黄柏液主要组成包括黄柏、金银花、蒲公英、连翘、蜈蚣，其中，黄柏、连翘为君，主解毒散热，金银花为臣，主清热解毒，蒲公英为佐，助君臣药解毒消肿之效，蜈蚣为使，有攻毒散结、息风止痛之功，五味药物合用，疏通经络气血，加快创面愈合，临床上广泛应用于各种热毒所致的痈、疖、疔、疮等疾病，疗效确切[14]。现代药理学研究证明[15-16]，复方黄柏液具有多种抗菌作用，可抑制伤口处细菌增值，消除创缘水肿，减少创面分泌物，促进创面愈合。动物实验[17]显示，复方黄柏液可通过调节细胞运动，提高组织中生长因子-β1及表皮生长因子的浓度来促进创面的愈合。

PNF术后创面的愈合主要经过内皮细胞、成纤维细胞受刺激后有丝分裂，合成纤维蛋白原，局部毛细血管新生，最后表皮组织覆盖创面几个过程[18]。bFGF在体内分布广泛，对内皮细胞具有强刺激作用，加速成纤维细胞的增值，促进内皮细胞新生毛细血管从而加快创面愈。研究表明[19-20]，bFGF不仅可以明显增加创面愈合前期的成纤维细胞数量，而且可以促进炎性细胞的吞噬作用，改善局部组织条件促进创面愈合生长。TGF-β1是组织修复过程中重要的启动和终止因子，参与了上皮再生、胶原形成、血管生成等多个创面生长过程。研究显示[21]，TGF-β1可增强成纤维细胞的增值分化，同时对炎细胞有化学趋向性，发挥抗炎作用。本研究结果显示，2组患者术后第7天及术后第14天血清中bFGF、TGF-β1含量均较手术当天升高，但观察组与对照组相比较，观察组上升的更明显，差异有意义，说明复方黄柏液冲洗联合封闭负压引流设备可能是通过增加血清中bFGF、TGF-β1含量从而促进创面愈合。

传统封闭负压引流设备在使用过程中会由于坏死性筋膜炎患者创面不规整，分泌物多，引起引流管堵塞，导致需要多次更换装置，甚至引起局部组织感染加重坏死。本研究中将复方黄柏液与封闭负压引流设备相结合，将传统中医中药与现代科学技术相结合，通过持续的创面冲洗和负压引流，使分泌物及时排除，促进创面早期愈合。本研究结果显示，在清创换药次数、住院时间、住院费用等方面，观察组均明显低于对照组，术后第3天、第7天、第14天患者VAS评分差异明显，观察组的疼痛评分明显低于对照组，术后2个月观察组的愈合率明显高于对照组，说明VSD联合复方黄柏液灌洗治疗不仅可以减少患者术后费用、减少换药次数，降低术后痛苦，提高术后生存质量，而且可以提高相关生长因子水平，加速创面愈合。

综上，复方黄柏液冲洗配合封闭负压引流设备应用于肛周坏死性筋膜炎术后管理，操作简单，患者痛苦低，创面早期愈合率明显提高，疗效确切，值得临床推广使用。但本研究尚存在不足，目前对于复方黄柏液用于创面冲洗的浓度尚有待于进一步的研究。