日本立克次体感染引发的日本斑点热一例

孙蕊芸 王娜 张晓倩 梁连春

1首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科，北京 100069；2首都医科大学附属北京朝阳医院全科，北京 100020；3北京中医药大学东直门医院儿科，北京 100070

患者，女，61岁，农民，籍贯河北省廊坊市，2021年7月14日左下肢出现一淡红色斑丘疹，其上有水泡，无疼痛及瘙痒，7月15日左腿见数个米粒大小红色皮疹。7月16日患者发热，体温40.0℃，晕厥3次，可唤醒。患者四肢及躯干可见红色皮疹，前胸后背为著，无瘙痒，伴乏力、肌肉酸痛、食欲下降，服用“连花清瘟颗粒”未缓解。7月17日体温38.9℃，就诊于廊坊市人民医院，化验WBC为2.89×10/L，中性粒细胞百分比为88.9%，嗜酸性粒细胞百分比为0，血小板(PLT)和血红蛋白正常，肺部CT示双肺少许慢性炎症，头颅CT未见异常，予退热治疗。1 d前患者发热伴寒战，体温38.9℃，伴咽痛、乏力、肌肉酸痛，再次就诊，化验WBC 5.8×10/L，中性粒细胞百分比为90.2%，PLT 41×10/L，嗜酸性粒细胞百分比为0，血红蛋白正常，ALT 50 U/L，AST 169 U/L，肌酸激酶(CK)356 U/L，尿蛋白±，予头孢孟多酯钠2 g(每8小时1次)静脉滴注。复查PLT为32×10/L，ALB为22.9 g/L，尿蛋白+，潜血+，发现左下肢焦痂，医生建议转至首都医科大学附属北京佑安医院就诊。

患者于2021年7月22日因“皮疹8 d，发热6 d”入住首都医科大学附属北京佑安医院，询问基本情况：患有慢性胃炎20余年，否认其他疾病；吸烟40余年；家中养鸡20只、猫狗各2只，家中院子里有菜田；否认家族史；当地有蜱。入院时，患者体温38.0℃，心率105次/min，呼吸20次/min，血压105/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清，精神弱，急病面容。颈部可触及3~5个淋巴结，最大者直径约1.5 cm，活动度可，左下肢见直径约3 cm淡红色皮疹，中间有焦痂伴脱皮，周围有透明水泡，最大者直径约0.8 cm（图1 A）。躯干及四肢可见褐色皮疹(图1 B)。腰部见一大小约5 cm×3 cm淤斑，足面散在针尖样出血点，双侧眼睑高度水肿，结膜无充血。双下肢轻度水肿。余查体未见异常。

入院诊断：发热伴皮疹原因待查，同时伴有肝功能异常，低蛋白血症，低钾血症等。怀疑恙虫病或发热伴血小板减少综合症。抽血送予果生物北京检测中心做宏基因测序（mNGS）。检测方法：将样本预处理为含有0~100 bp长度的全DNA液体。取300μL样本，利用QIAamp DNA Micro Kit抽提试剂盒(QIAGEN)进行DNA抽提。数据分析方法：使用FastQC软件对原始数据质量进行评估，之后去除低质量(Q<30)和短片段(<35 bp)的序列，再利用BWA软件将数据比对到宿主(人)基因组上，并去除这些匹配的序列，最后比对到包括已知微生物参考基因组数据库(ftp://ftp.ncbi.nlm.nih.gov/genomes/)中，检索所有序列匹配的基因组的目标的种属信息，匹配的序列数量，占总序列数比值。结果显示：该患者立克次体属序列数为10，日本立克次体特异序列数为9。

予患者多西环素100 mg(每12小时1次)，口服，保肝、对症治疗。化验PCT 1.5 ng/mL，CK 215 U/L，肌红蛋白(Mb)120 ng/mL，肌钙蛋白I(TnI)0.29 ng/mL，D-二聚体(D-D)6 935μg/L，尿蛋白+，尿潜血++，CD4T淋巴细胞542个/μL，铁蛋白＞2 000 ng/mL。流行性出血热抗体、自身抗体、乳酸阴性。7月24日，患者仍发热，周身皮疹较前密集，WBC16.6×10/L，PCT 0.7 ng/mL，左下肢皮疹充血红肿伴皮温高，水泡饱满(图1 C)，考虑左下肢皮肤软组织感染，予比阿培南0.6 g(每12小时1次)，静脉滴注，抗炎。入院第5天患者左下肢水泡疱浆浑浊，周身皮疹较前密集伴出血点(图1 D)。外斐试验OX19 1∶80，尿蛋白+，尿潜血-，尿胆原++。心肺部CT检查可见双肺少许慢性炎症伴胸膜增厚，胸腔、心包腔积液，腹部CT显示脾大，送血外检OX2。心脏超声和双肾超声：未见异常。7月28日，双下肢轻压痛，左下肢可见淡红色皮疹，焦痂缩小松动，周围有脱皮，周身散在褐色皮疹(图1 E、F)，OX19 1∶80，24 h尿微量总蛋白为3.511 g，尿特种蛋白升高，肌酐、肾小球滤过率正常。入院第8天体温正常，停比阿培南、白蛋白，保肝药改口服。淋巴结超声：双侧颈部、腹股沟淋巴结肿大，大小约13 mm×5 mm。8月2日，患者未诉不适，左下肢皮疹基本消散，焦痂脱落，双下肢散在褐色皮疹，无压痛(图1 G、H)。红细胞沉降率38 mm/1h，铁蛋白556 ng/mL，OX2 1∶40，OX19 1∶160，CK、Mb、TnI正常。病情好转，停多西环素，带保肝药出院。

图1 患者入院、入院第5天、入院第7天和出院时的皮疹、水泡或焦痂图

出院诊断：日本斑点热，左下肢皮肤软组织感染，血小板减少，轻度贫血，肝功能损伤，心肌损伤，肾脏损伤，低蛋白血症，胸腔积液，心包腔积液，浅表淋巴结肿大，脾大，低钾血症。

讨 论

斑点热是由斑点热群立克次体(SFGR)引起的以发热、皮疹为主要症状的急性传染病。日本在1984年发现SFGR的一个新种，即日本立克次体(

Rickettsia

japonica

),由其引起的疾病命名为日本斑点热(JSF)。之后，该病在韩国、菲律宾和泰国等亚洲多个国家发现。1999年有学者首次从病原学角度证实我国存在JSF。JSF是一种蜱媒病，花蜱属、血蜱属、台湾革蜱、短小扇头蜱均可传播。JSF的疫区以丘陵地区为多，患者多有旱田作物种植史，疾病潜伏期2~8 d；临床表现类似恙虫病，误诊率高，重症具有潜在致命性。

在我国浙江、西安和信阳均有人感染JSF的报道，但报道中患者典型皮疹和焦痂动态变化的图片尚不充足。本文患者初期高热伴寒战，随后乏力、肌肉酸痛、水肿等全身症状加重；左下肢可见淡红色斑丘疹，后形成典型焦痂，焦痂周围皮疹呈硬结状伴脱皮，皮疹周围有数个清亮水泡。随病情进展，患者焦痂周围皮疹呈红色、暗红色，水泡疱液浑浊、部分吸收变小，焦痂缩小、松动、脱落，之后随病情好转，左下肢皮疹消散，水泡吸收。总结本例患者，显示全身皮疹最先见于蜱叮咬同侧的下肢，后快速蔓延全身，为边缘不清的米粒大小的红色斑丘疹，压之不褪色，逐渐变为出血性。作者认为典型焦痂对诊断有提示意义。

本文患者转氨酶升高和低蛋白血症提示有肝损伤；尿蛋白阳性、24 h尿蛋白高均提示肾脏损伤；CK、Mb、TnI升高提示心肌损伤。患者病情进展期铁蛋白、D-D显著升高，提示铁蛋白、D-D升高可能为病情进展的线索。另外，患者CD4T淋巴细胞轻度下降，CD4/CD8比例正常，提示该病可能对细胞免疫功能无明显影响；患者PLT一过性下降可能与立克次体血症有关，嗜酸性细胞持续为0，对诊断日本立克次体感染有提示意义。

据报道，日本立克次体与泰国蜱型斑疹伤寒立克次体存在血清交叉，但该患者OX19结果为1∶160，据此无法区分立克次体与斑疹伤寒。患者化验OX2结果为1∶40，结合临床表现诊断为立克次体感染，但是无法明确立克次体的型别，表明外斐试验对日本立克次体诊断意义有限。由于我国目前还没有用于临床和流行病学调查的日本立克次体检测试剂盒，因此本例采用血mNGS检测，检测结果提示日本立克次体感染，与患者临床表现吻合。mNGS虽然能够快速检测病原微生物，但其价格昂贵，无法在临床广泛应用。治疗方面，美国CDC及欧盟立克次体病诊断与处置纲要中明确可以诊断性治疗，治疗首选大环内酯类药物。预防方面，预防蜱叮咬是关键，在疫源地区建议采用药物灭蜱，阻断JSF的发生和传播。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明

孙蕊芸：撰写文章、皮疹拍照；王娜：撰写论文；张晓倩：查阅文献；梁连春：论文指导