针刺联合补髓壮骨通络汤治疗早期非创伤性股骨头坏死的疗效及对Harris评分、血清炎症因子、骨代谢水平的影响*

朱紫燕，张东艳，韩崇涛，阎晓霞

(河南中医药大学第三附属医院骨病科，河南 郑州 450008)

非创伤性股骨头坏死(nontraumatic osteonecrosis of the femoral head，NONFH)是因非外伤原因造成股骨头血供障碍，使骨循环中断，骨细胞变性，从而引起骨细胞坏死的致残性疾病。若早期不及时进行有效的干预，可使整个髋关节受损，关节软骨遭受破坏，骨修复延迟，骨质逐渐坏死，最终造成股骨头塌陷，严重者甚至丧失髋关节生理功能，使劳动能力完全丧失、生活质量显著下降[1]。因此，NONFH的早期诊断、早期治疗是促进髋关节功能恢复、避免坏死面积增大和延缓股骨头塌陷的关键。迄今为止，临床对NONFH尚无疗效确切的治疗方法，对尚处于早期的NONFH患者多采用抗骨质疏松药物、中药制剂、针灸、熏蒸、推拿等非手术保髋治疗，虽能缓解病情，但单一疗法临床疗效欠佳[2]。近年来，针灸疗法已广泛运用于早、中期NONFH的治疗，大量临床研究[3]表明，采取针灸治疗可改善患者局部血液循环，缓解疼痛，减轻肌肉痉挛，修复坏死状态的股骨头。中医药防治NONFH强调整体调节、注重辨证论治，有研究发现活血化瘀类的中药制剂可改善NONFH髋关节功能，激发股骨头再修复能力，加速死骨修复，促进死骨吸收及新骨再生[4]。2019年5月—2021年6月，笔者采用针刺联合补髓壮骨通络汤治疗早期NONFH患者45例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第三附属医院就诊的气滞血瘀证NONFH患者90例，按1∶1的比例分为治疗组和对照组。治疗组45例，男28例，女17例；年龄平均(40.23±4.55)岁；病程平均(7.09±1.78)月；国际骨循环研究协会(ARCO)分期中Ⅰ期者31例，Ⅱ期者14例;病因为激素性者25例，酒精性者15例，原因不明者5例。对照组45例，男29例，女16例；年龄平均(40.31±4.62)岁；病程平均(7.11±1.75)月;ARCO分期中Ⅰ期者33例，Ⅱ期用者12例;病因为激素性者26例，酒精性者13例，原因不明6例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《成人股骨头坏死临床指南(2016)》[5]相关标准。①临床症状以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节疼痛。②磁共振(MRI)扫描示：T1WI 显示带状低信号或 T2WI 显示双线征。③CT扫描示：硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂。④核素骨扫描示：早期呈灌注缺损 (冷区)，病情发展后热区中有冷区即“面包圈样”改变。⑤骨活检提示：骨小梁的骨细胞空陷窝>50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。符合以上②③④⑤中任一条即可诊断。

2.2 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[6]，辨证为气滞血瘀证。症见：髋部疼痛，痛有定处，刺痛不移，夜间痛剧，关节屈伸受限，舌质暗，苔黄，脉沉涩。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②单侧发病，患肢无外伤史者；③ARCO分期为Ⅰ～Ⅱ期者；④年龄18～65岁，性别不限；⑤遵循自愿原则，所有患者或家属签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①创伤性股骨头坏死者；②髋关节结核、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等其他髋部疾病者；③合并严重肝肾功能异常、严重心脑血管疾病或恶性肿瘤者；④既往有晕针者；⑤妊娠期及哺乳期妇女。

4 治疗方法

对照组给予阿仑膦酸钠片(由海南全星制药有限公司生产，国药准字H20060848，10 mg/片)，10 mg/次，1 d 1 次，口服。仙灵骨葆胶囊(由贵州同济堂制药有限公司，国药准字 Z20025337， 0.5 g/粒)，1.5 g/次，1 d 2次，口服。

治疗组给予针刺合补髓壮骨通络汤治疗。①针刺治疗。选穴：阿是穴、环跳、阳陵泉、髀关、承山、足三里、血海、三阴交，背部取肝俞、脾俞、肾俞。操作方法：对施针穴位进行常规消毒后，使用直径为0.30 mm、长度为40 mm的一次性无菌针灸针(由苏州医疗用品厂有限公司生产，生产批号2020012105)实施针刺，针刺方向及深度依据穴位特点和患者脂肪情况而定，得气后留针30 min。每隔10 min行针1次，行针时采用捻转和提插手法，以患者感受针刺部位有酸、麻、胀、沉感为宜；起针前再行手法1 次；起针时以棉签压紧针孔。1 d治疗1次，每周6次，停针休息1 d。②补髓壮骨通络汤，药物组成：桃仁15 g，红花12 g，川芎 15 g，丹参15 g，当归15 g，三七 10 g，黄芪25 g，党参 15 g，伸筋草20 g，怀牛膝15 g，鸡血藤20 g，菟丝子 15 g，骨碎补15 g。上方中药均为免煎中药颗粒(由华润三九医药股份有限公司生产)，用100 mL温水溶解，1 d 1 剂，早晚2 次温服。

两组均连续治疗3个月后判定疗效。

5 观测指标及方法

①髋关节功能Harris 评分。包括髋关节疼痛、关节功能、畸形和活动范围。满分100分，得分越高表示患者关节功能越好[7]。于治疗前、治疗结束时、治疗结束6个月和治疗结束12个月各评估1次。②血清炎症因子。治疗前和治疗结束时均采用双抗体夹心法检测血清白细胞介素(IL)-1β，采用免疫组化法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的水平。 ③骨代谢生化指标。治疗前和治疗结束时均采用酶联免疫吸附试验法测定血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽(PINP)、抗酒石酸酸性磷酸酶 5b(TRACP-5b)和Ⅱ型胶原 C-末端肽(CTX-Ⅱ) 的水平。 ④安全性指标。治疗后肝肾功能、血常规及针刺不良反应。

6 疗效判定标准

按照参考文献[8]中相关标准。临床治愈：髋关节疼痛、关节活动受限、跛行等临床症状完全消失或基本消失，中医证候积分减少≥95%， Harris评分>90 分。显效：上述临床症状明显改善，中医证候积分减少≥70%～<95%，Harris评分≥80～<90分。有效：上述临床症状明显好转，中医证候积分减少≥30%～<70%， Harris评分≥70～<80分。无效：未达到上述标准甚或加重。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.36，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组早期非创伤性股骨头坏死患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后髋关节功能Harris评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的髋关节功能Harris评分均升高，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后同一时间点对比，治疗组髋关节功能Harris评分降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组早期非创伤性股骨头坏死患者治疗前后髋关节功能Harris评分对比 分，

8.3 两组治疗前后血清炎症细胞因子对比

与同组治疗前对比，两组治疗结束的IL-1β和TNF-α均下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗结束对比，治疗组IL-1β和TNF-α下降，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组早期非创伤性股骨头坏死患者治疗前后血清炎症细胞因子对比 分，

8.4 两组治疗前后骨代谢水平变化对比

与同组治疗前对比，两组治疗结束的骨代谢水平变化均下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗结束对比，治疗组骨代谢水平变化下降，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组早期非创伤性股骨头坏死患者治疗前后骨代谢水平变化对比

8.5 两组安全性指标对比

两组在治疗期间均未见肝肾功能、血常规异常及其他不良反应。

9 讨 论

NONFH是好发于青壮年人群的骨科难治性疾病之一，发病机制为长期过量服用糖皮质激素、酗酒、减压病及血液系统疾病等。NONFH早期发病通常症状较为隐蔽，易被忽视而错过最佳治疗期。随着医学检验技术和影像技术的发展，NONFH早期诊断率得以提高。目前，临床多采用骨代谢调节剂来减缓早期NONFH的病情进展，但由于长期服药不良反应多，患者往往自行停药，导致病情快速恶化[9]。近年来，中医学在NONFH的治疗上发挥了重要作用，在其早中期阶段采用中医辨证论治、针灸、外敷等手段治疗具有较好效果，不仅能保留患者的髋关节，而且可有效控制病情进一步发展。

中医学将NONFH归属于“髀枢痹”“骨痹”“骨蚀”等范畴，气滞血瘀证是早期NONFH最常见的证型，其病机主要为先天肾精不足、体弱多病、耗伤气血、气机紊乱，无力推动血行，血行减缓，日久不化，生为瘀血，瘀血凝滞，壅遏经络，血脉不通，髓精空虚，骨失髓养导致骨痹[10]。针灸疗法是中医学独具特色的绿色疗法。临床研究[11]表明：通过针灸疗法对早期NONFH实施治疗，可改善局部血液循环及微循环，减轻肌肉痉挛程度，缓解疼痛，促进坏死骨的吸收和新骨形成，延缓股骨头坏死进展。本研究采用针刺阿是穴、环跳、阳陵泉、髀关、承山等穴位。阿是穴可促进气血正常运转，减轻患者的疼痛程度；环跳配髀关可通利经络关节，活血止痛，强健腰膝；阳陵泉为筋气聚会之处，可舒筋活络，通脉壮筋；承山和足三里具有通络除痹、调和气血、健脾祛湿的作用，可使人体的脏腑气血畅通，宗筋得养；三阴交是标本兼治之要穴，灸之可补肝血益肾精，健脾和胃，调理任、冲、督三脉；血海、三阴交可补益肝肾，活血理血，疏通下肢经络，促进气血畅通。依据背部腧穴与相应脏腑有气血贯注、内外相应的特点，联合针刺肝俞、脾俞和肾俞能增强疏肝健脾、调补肾气之效[12]。本研究根据中医辨证分型选用具有活血行气、通络益肾的补髓壮骨通络汤治疗NONFH，方中桃仁、红花、川芎、丹参和三七活血化瘀，行气止痛，通筋活络，有利于缓解髋关节疼痛，修复骨质；黄芪、党参补中益气,养血生津，健脾化湿，可维护后天之本，使气血生化有源；当归、鸡血藤、伸筋草舒筋活络，活血补血；骨碎补、菟丝子、怀牛膝滋补肝肾，固精填髓，有利于股骨头血脉充盈，气血畅行有力。诸药合用，共奏活血化瘀、行气止痛、舒筋通络、滋补肝肾之效[13]。本研究结果显示：治疗组有效率为91.11%，明显优于对照组的73.33%；治疗组治疗结束时、治疗结束6个月、治疗结束12个月髋关节功能Harris评分较治疗前呈上升趋势，且治疗组治疗后不同时间点的Harris评分均明显高于同时间点对照组(P<0.01)。提示针刺疗法联合中药内服对症对因相结合，具有协同增效作用，从局部和整体共同调治NONFH，延缓股骨头塌陷。

相关文献[14]报道显示，炎症细胞因子与NONFH发病机制密切相关。IL-1β是诱导软骨细胞退变的炎症因子，其升高会损伤软骨细胞功能，使软骨外基质完整性遭到破坏，导致稳态失衡。TNF-α可促使IL-1、IL-6等促炎性细胞因子的释放，使股骨头局部炎症反应进一步加重，促进破骨细胞分化，抑制骨细胞生成，导致骨细胞的坏死[15]。近年来，骨代谢生化指标检测作为无创检查方式已广泛用于临床疗效的监测。成骨细胞中含有大量I型胶原，在股骨头坏死的早期， 成骨细胞被激活，通过检测血清PINP即可确定Ⅰ型胶原的含量。血清TRACP-5b是由破骨细胞产生的非胶原蛋白质，坏死骨组织需要通过破骨细胞分解才能增加破骨细胞活性，TRACP-5b含量与骨吸收呈正相关。CTX-Ⅱ是Ⅱ型胶原代谢产物，可促进软骨细胞分化，坏死股骨头骨吸收越严重，破骨细胞活性越强，CTX-Ⅱ含量随之越高[16-17]。本研究结果显示，治疗组治疗后IL-1β、TNF-α、PINP、TRACP-5b及CTX-Ⅱ水平均比治疗前降低，且治疗组低于对照组(P<0.01)。提示针灸疗法联合中药内服治疗NONFH可降低炎症因子水平，减轻炎症反应，改善骨代谢水平，修复坏死损伤，促进股骨头组织的修复和功能恢复，促进骨再生。

综上所述，针刺疗法联合补髓壮骨通络汤治疗早期NONFH疗效较好，可改善患者的髋关节功能，减轻患者炎症反应，改善患者骨代谢，延缓股骨头塌陷，且安全性高，值得临床进一步研究探讨。