疏肝弛筋方联合痉挛肌治疗仪治疗缺血性中风后肢体痉挛44例*

岳姣姣，周 斌，李华华

(1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008； 2.郑州大学附属河南省肿瘤医院，河南 郑州 450003)

缺血性中风又称脑梗死，中医学称之为中风或卒中，是临床常见的脑血管疾病，具有发病率高、复发率高、致残率高、病死率高的特点。患肢痉挛是中风后恢复过程中的必经阶段，也是影响患者中风后运动功能的主要原因。痉挛状态若不能及时、正确地给予有效干预，会持续存在并进一步加重，最终导致不可逆转的关节挛缩，甚至关节功能完全丧失，从而影响患者日常生活能力[1]。中风后患者痉挛频繁发作，影响其夜间休息，长期睡眠障碍又会继发焦虑、紧张、恐惧、抑郁等不良情绪。大量研究证实，患者中风后长期情绪不稳不仅会影响疾病的康复，还会加重痉挛的程度及脑代谢障碍，增加再次卒中的风险，严重者甚至出现自残或自杀倾向[2]。因此，在中风后尽早干预对缓解偏瘫、痉挛及焦虑、抑郁状态具有重要意义。目前，西医使用的骨骼肌松弛药、肉毒素等局部肌肉阻滞药可有效缓解肌肉痉挛，但药物不良反应大，且费用较贵，无法满足临床需求[3]。而中医综合疗法对改善中风患者的痉挛程度和提高运动功能有独特优势[4]。近些年，痉挛肌治疗仪已广泛运用于中风患者的治疗。该治疗仪可通过刺激痉挛肌和拮抗肌缓解患肢痉挛，预防肌肉软组织挛缩，增强患者的运动功能[5]。2020年5月—2021年10月，笔者采用疏肝弛筋方联合痉挛肌治疗仪治疗中风后肢体痉挛44例，观察其临床疗效及对焦虑症状和血管内皮功能的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第三附属医院收治的缺血性中风后痉挛患者92例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组46例，其中男29例，女17例；年龄平均(53.26±5.33)岁；病程平均(37.54±2.49)d。对照组46例，其中男28例，女18例；年龄平均(53.42±5.49)岁；病程平均(37.63±2.71)年。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

符合缺血性中风和肢体痉挛的诊断标准。

2.2 中医辨证标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[6]辨证为气虚血瘀证。主症：偏瘫，语言謇涩或不清，偏身感觉障碍，口舌歪斜。次症：面色不华，体倦乏力，自汗出，患肢疼痛、肿胀、痉挛、麻木、沉重，共济失调。舌脉：舌质暗淡，苔白腻或有齿痕，脉细缓。具备主症及次症中的2项，结合舌脉，即可确诊。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②首次发病，病程在半年内者；③经常规治疗后意识清晰、病情平稳者；④改良阿什沃思量表(modified Ashworth scale,MAS) 痉挛分级>0级且≤Ⅲ级，焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)评分≥50分者；⑤年龄30～70岁者；⑥本人或相关委托人签署知情同意书者；⑦经河南中医药大学第三附属医院伦理委员会审核批准者。

3.2 排除病例标准

①有活动性出血或有出血倾向者；②非缺血性原因引起的中风者；③既往有运动功能障碍病史者；④合并严重的心、肺、肾疾病或恶性肿瘤者；⑤体内有金属固定者；⑥妊娠期或哺乳期妇女。

3.3 脱落和剔除病例标准

①受试后不符合纳入病例标准而被误入者；②自行退出或失访者；③虽然完成试验，但未按规定治疗，无法判断疗效者；④联合使用本方案禁止使用的中西药物者；⑤治疗过程中由于伴发其他疾病不能继续治疗者。

4 治疗方法

两组患者根据病情需要酌情给予脱水、颅内减压、清除氧自由基、控制感染、保护胃黏膜等对症治疗，维持水电解质代谢和酸碱平衡，防治并发症，辅以必要的神经营养支持。

对照组口服阿司匹林肠溶片(由拜耳医药保健有限公司生产，产品批号BJ30015，每片0.1 g)，每次0.1 g，每日1次；硫酸氢氯吡格雷片[由赛诺菲(杭州)制药有限公司生产，产品批号9A309，每片75 mg]，每次75 mg，每日1次；瑞舒伐他汀钙片(由南京正大天晴制药有限公司生产，产品批号A210121，每片10 mg)，每次10 mg，每日1次。

治疗组在对照组治疗基础上加用疏肝弛筋方，药物组成：赤芍10 g，川芎12 g，桃仁10 g，红花12 g，白芍10 g，醋香附12 g，黄芪25 g，郁金10 g。采用华润三九医药股份有限公司生产的中药配方颗粒，每日1剂，每剂分为2份，早晚各服1份，每份加开水100 mL冲服。同时联合痉挛肌治疗仪治疗。痉挛肌治疗仪(由广州龙之杰科技有限公司生产，型号LGT-2330B)的A和B 通道输出均为无极性双向不对称脉冲，使用时将A通道的电极片分别贴于患肢痉挛肌的肌腱处，再将B通道的电极片分别贴于患肢拮抗肌的肌腹上，将所有电极片与皮肤接触并固定后，按启动键，最后缓慢调节A和B两个通道的输出，电流强度根据患者耐受程度进行个体化调整，以患者感到强刺激但可忍受且无痛苦感为宜。每次治疗20～30 min,每日1 次。

两组均连续治疗4周后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 中医证候评分

按照《中药新药临床研究指导原则》[7]中的中医证候评分标准，将治疗前后的临床症状根据严重程度分为无、轻、中、重4个等级，依次计0、1、2、3分，各症状评分之和为中医证候评分。

5.2 肢体痉挛程度

采用MAS评分对肘关节、膝关节、腕关节和踝关节的痉挛程度进行评估[8]。MAS痉挛分级分为0级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级共6级，依次计0、1、2、3、4、5分。等级越高，得分越高，表明肌张力水平越高、痉挛越严重。0级：无肌张力增加。Ⅰ级：肌张力轻微升高，受累部分肌群被动屈伸时,在关节活动范围(ROM)内突然出现“卡顿感”或出现最小阻力。Ⅰ+级：肌张力稍有增高，在ROM至50%范围后突然出现“卡顿感”或“突然释放感”，且始终伴有小阻力。Ⅱ级：被动活动患肢在大部分ROM内肌张力明显增高，但受累部分仍可比较容易进行被动活动。Ⅲ级：肌张力严重升高，患肢在整个ROM内均有阻力,被动移动比较困难。Ⅳ级：受累部分被动屈伸时呈僵直状态,不能活动。

5.3 焦虑程度

采用SAS对焦虑程度进行评分[9]。SAS共有20个条目，采用1～4级评分法，依次计1、2、3、4分，总分乘以1.25取整数，即得标准分。分数越高表明焦虑越严重。

5.4 血管内皮功能

采用硝酸还原酶法检测血清一氧化氮(NO)水平，采用放射免疫法检测血清内皮素-1(ET-1)水平。试剂盒均由沈阳市科华医学免疫技术研究所提供，所有检测的具体操作步骤均按照试剂盒说明书进行。

5.5 安全性指标

检查两组血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能，观察有无副作用及不良反应。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[7]判定疗效。显效：临床症状明显改善，中医证候评分减少率≥70%，MAS评分减少≥2 分。有效：临床症状有所好转，中医证候评分减少率为30%～69%，MAS 评分减少1分。无效：未达到上述标准或病情加重。

7 统计学方法

8 结 果

治疗组脱落2 例，剩余44例；对照组脱落3例，剩余43例。

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.75，P<0.01，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组缺血性中风后肢体痉挛患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后MAS评分对比

治疗后，两组肘关节、膝关节、腕关节和踝关节MAS评分均明显降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组缺血性中风后肢体痉挛患者治疗前后MAS评分对比 分，

8.3 两组治疗前后SAS评分对比

治疗后，两组SAS评分均降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组缺血性中风后肢体痉挛患者治疗前后SAS评分对比 分，

8.4 两组治疗前后NO和ET-1水平对比

治疗后，两组NO水平升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组ET-1水平降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组缺血性中风后肢体痉挛患者治疗前后NO和ET-1水平对比

8.5 两组安全性指标对比

两组血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能等检查均未见明显异常改变。

9 讨 论

中风后肢体痉挛是卒中患者最常出现的一种后遗症。迄今为止，中风后肢体痉挛的发病机制尚未完全明确，大多数学者认为其可能与上运动神经元受损伤、下运动神经元调控和抑制作用减弱、牵伸诱发的运动神经元突触兴奋性增强、下运动环路和中间神经元的兴奋性增强、抑制性突触的输入降低等密切相关[10]。该病的主要临床特征为腱反射亢进、肌群协调异常，上肢为屈肌痉挛，下肢为伸肌痉挛[11]。西医学认为，轻微的痉挛可避免肌肉萎缩、骨质疏松，有助于肢体力量恢复；但严重的持续痉挛会导致患者肢体长时间处于肌张力异常增高的状态，出现痉挛性疼痛，形成痉挛姿势和异常运动模式，甚至可能导致肌肉和关节永久挛缩，使患者出现恐惧、焦虑等负面情绪，从而影响患者的生活质量及病情转归[12]。因此，采取及时有效的干预措施帮助患者调整负面情绪、解决痉挛问题、纠正异常运动模式、诱发和强化分离运动成为现代医学研究的核心问题[13]。目前，临床对于中风后肢体痉挛的治疗方法颇多，但疗效均不甚理想。中医药治疗中风历史悠久，大量临床研究表明，中医辨证论治对中风后肢体痉挛的康复有显著促进作用[14]。

中风后肢体痉挛属中医学“中风后痉证”范畴。中医学认为，中风后患者肝肾虚衰、气血不足导致气虚血瘀，不能濡养筋脉，筋脉失养则肢体挛急，久则肢体僵硬强直。该病病机为本虚标实、虚实夹杂[15]，故治疗应遵循舒筋解痉、活血化瘀、解郁行气、健脾扶正的原则，达到标本兼治的目的[16]。疏肝弛筋方中赤芍清热凉血，活血祛瘀；川芎行气开郁，活血祛瘀，上可行头目，中可开郁结,下可调经水；桃仁、红花一散一收，一升一降，使活血通络、祛瘀止痛之力倍增；郁金解郁行气，凉血清心；香附理气宽中，疏肝解郁；黄芪补气养血，健脾益中，助气上升。诸药合用，充分发挥了中药从多方位、多靶点治疗疾病的优势[17-18]。痉挛肌治疗仪是适用于中风后痉挛性偏瘫的一种低频脉冲治疗仪，可交替输出两路可调的低频脉冲方波，对拮抗肌和痉挛肌产生交替平衡刺激，使兴奋向中枢神经系统传导，有利于各种反射的调节，通过肌梭和腱器官反射发生交互抑制和自生抑制作用，两者相互配合、相互制约，使痉挛肌被抑制、松弛，而拮抗肌群兴奋，肌张力增高，进而使伸肌和屈肌张力达到平衡状态，从而缓解患者肌肉痉挛和肢体疼痛，纠正异常运动模式，促进患者建立正确的运动模式[19-20]。在内服中药的同时，辅以痉挛肌治疗仪治疗，内外合治，故获良效。本研究结果显示，治疗组治疗后有效率高于对照组(P<0.01)，MAS评分和SAS评分均较对照组改善(P<0.01)，说明疏肝弛筋方联合痉挛肌治疗仪治疗可提高临床疗效，使肢体痉挛程度得以改善，缓解肌张力，改善焦虑状态。

西医学认为，血管内皮细胞在维持机体血管的稳定性及血管壁的通透性方面发挥着重要作用[21]。NO 与 ET-1 均为由内皮细胞产生的血管活性因子，通过释放NO扩张血管及抑制内皮细胞的增殖，通过释放 ET-1收缩血管及促进内皮细胞增殖，两者相互拮抗，使血管处于动态的平衡状态[22]。本研究结果显示，治疗组治疗后血清ET-1水平下降(P<0.01)，血清NO水平升高(P<0.01)，提示疏肝弛筋方联合痉挛肌治疗仪治疗可通过改善缺血性中风后患者的内皮功能，调节ET-1与NO之间的失平衡状态，保护局部脑细胞,改善脑功能，从而缓解偏瘫痉挛状态。

综上所述，疏肝弛筋方联合痉挛肌治疗仪治疗缺血性中风后肢体痉挛疗效较好，可有效降低患侧肢体痉挛程度，改善临床症状和血管内皮功能，缓解焦虑状态，且安全可靠，为临床治疗该病提供了新思路。由于本次研究时间短、样本量较少，其结果仍需要进一步循证医学证据来验证。