不同Dynesys置入方式在腰椎间盘突出症患者开窗髓核摘除术中的应用效果

张海飞 赵云昌 赵春节 梁 明

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是年龄20～50岁人群常见的退行性疾病，发病率为3.7%～5.1%，多数患者经保守治疗，症状有效改善，另有10%～20%需手术解除神经根压迫[1-3]。近年来，LDH手术方式取得明显进步，因传统腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)局限性明显，经椎弓根置入Dynesys动态内固定系统逐渐成为LDH治疗最广泛的非融合手术方式[4～6]。王小刚等[7]报道显示Dynesys动态固定系统结合经后路椎板开窗髓核摘除术(fenestration laminectomy，FL)治疗LDH早期效果明显，可在维持脊柱稳定性前提下一定程度保留腰椎活动度。目前，用于Dynesys动态内固定系统置入的方式包括常规显露手术和双侧肌间隙入路。范红松等[8]报道显示，后路经肌间隙椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折脱位患者不仅有利于促进伤椎椎管通畅和病变节段前柱高度恢复，还可减少术中出血量和术后引流量，减轻术后腰背部疼痛。本研究主要回顾性分析2种Dynesys置入方式在LDH治疗中的应用情况，为提高手术水平和治疗效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年12月在周口市中心医院进行FL结合Dynesys系统内固定治疗的63例LDH患者临床资料进行回顾性研究，其中男性27例，女性36例，年龄31～64岁，平均(42.19±7.48)岁；LDH病程6～73个月，平均(17.25±4.92)个月，其中L4～L5病变32例、L5～S1病变25例、两处同时病变6例；突出类型包括侧型28例、旁中央型16例、游离型10例和中央型9例。纳入标准：①符合《腰椎间盘突出症(第3版)》[9]中LDH诊断标准；②年龄18～65岁；③均完成FL结合Dynesys系统内固定治疗且患者术后生命体征平稳；④术后均遵医嘱进行康复治疗并定期复查。排除标准：①合并骨质疏松、腰椎畸形或创伤等器质性病变；②合并既往脊柱手术或外伤病史；③合并其它原因所致运动功能障碍；④合并营养不良、恶性肿瘤或贫血等慢性消耗性疾病；⑤合并意识障碍或精神疾病等因素引起的沟通困难；⑥合并肝、肾等重要器官功能不全；⑦患者临床资料保存不完整。根据Dynesys系统置入方式不同将63例LDH患者分为肌间隙组37例和常规组26例，两组患者性别、年龄和病程等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法 患者取俯卧位并保持腹部悬空，常规静吸全麻，消毒铺巾后采用C形臂X线机(美国GE公司)扫描病变椎间隙并进行定位和标记，两组均采用腰部后正中切口进行手术。肌间隙组切口长约6 cm，依次分离皮下组织和腰背筋膜，于棘突中线外约2 cm处寻找多裂肌及其最长肌间隙并钝性分离，暴露横突与上关节突交界部位并置入椎弓根螺钉，X线透视确认螺钉位置无误后自中线剥离患侧多裂肌，显露椎板后进行开窗减压术摘除突出髓核，完成后量取上下椎弓根螺钉间距并截取同样长度Dynesys聚碳酸酯聚氨酯(PCU)弹性间隔器，将聚脂纤维(PET)张力绳分别套入PCU和上下椎弓根螺钉，逐渐收紧绳索进行固定，清洗创面，留置引流管并逐层缝合切口。常规组采用常规显露方式置入Dynesys系统，作长8～12 cm正中切口，逐层分离皮下组织和筋膜，充分暴露两侧椎板和关节突关节，参考“人字嵴”置入Dynesys系统椎弓根螺钉4～6枚，X线透视确认位置无误后于病变侧开窗摘除髓核，采用PCU和PET连接锁定，完成后冲洗创面，留置引流管并逐层缝合切口。两组术后均常规给予预防性抗感染治疗，48 h内拔除引流管，术后第1天开始指导患者进行股四头肌等长收缩训练，术后第3天开始进行腰背肌和直腿抬高锻炼，并佩戴腰围尝试下床活动，术后10～14 d拆线，术后1个月去除腰围，术后3个月时复查X线片并评估两组治疗效果。

1.3 观察指标 ①围术期指标：记录两组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、首次下床活动时间以及平均住院时间等指标。②康复情况：于两组患者术前、术后1个月和术后3个月时采用视觉模拟法(visual analogue scale，VAS)评估晨起静息时腰腿疼痛程度，总分0～10分，其中0分表示无痛，得分越高则疼痛程度越高；采用日本骨科协会评估治疗分数(Japanese orthopaedic associationscores，JOA)[10]评估脊柱功能，可分为主观症状(9分)、客观体征(6分)以及日常生活(14分)3个维度，总分29分，得分升高提示脊柱功能恢复程度越好；采用Oswestry腰椎功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[11]评估患者生活质量，包括疼痛程度、单项功能及综合功能3个维度，共10个项目，每项均采用Likert 6级评分法计为0～5分，总分转化为百分制表示，得分越高说明生活质量水平越低。③影像学检查：于两组患者术前、术后1个月和术后3个月时进行X线检查，根据矢状面前屈和后伸位结果测量手术节段关节活动度(range of motion，ROM)，同时进行MRI扫描T2轴位图像并采用医学图像存储与传输系统(picture archiving and communication system，PACS)自带软件测量手术层面双侧横断面多裂肌面积。④术后并发症：观察两组术后感染、椎管狭窄、螺钉置入错误和神经根放射痛等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 肌间隙组切口长度、平均住院时间短于常规组，术中出血量、术后引流量低于常规组(P<0.05)，两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者手术前后腰腿疼痛VAS评分比较 两组腰腿疼痛VAS评分时间、组间和交互效应均具有统计学意义(P<0.05)。两组VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后1个月时，肌间隙组腰腿疼痛VAS评分低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。时间对VAS评分也有影响(P<0.05)，两组术后1个月和3个月时腰腿疼痛VAS评分较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后腰腿疼痛VAS评分比较分)

2.3 两组患者手术前后JOA评分比较 两组JOA评分时间、组间和交互效应均具有统计学意义(P<0.05)，两组JOA评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后1个月时，肌间隙组腰腿疼痛JOA评分低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。时间对JOA评分也有影响(P<0.05)，两组术后1个月和3个月时腰腿疼痛JOA评分较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后JOA评分比较分)

2.4 两组患者手术前后ODI评分比较 两组ODI评分时间、组间和交互效应均具有统计学意义(P<0.05)，两组术后1个月和3个月时ODI评分较术前降低，且肌间隙组术后1个月时ODI评分低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组患者手术前后手术节段ROM比较 两组手术节段ROM时间效应具有统计学意义(P<0.05)，组间和交互效应均无统计学意义(P>0.05)，两组术后1个月和3个月时手术节段ROM较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。典型病例见图1。

表4 两组患者手术前后ODI评分比较分)

表5 两组患者手术前后手术节段ROM比较度)

2.6 两组患者手术前后病变部位横断面多裂肌面积比较 两组患者病变部位横断面多裂肌面积时间、组间和交互效应具有统计学意义(P<0.05)，两组术后1个月和3个月时病变部位横断面多裂肌面积较术前降低，且肌间隙组术后1个月和3个月时病变部位横断面多裂肌面积低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者手术前后病变部位横断面多裂肌面积比较

2.7 两组患者术后并发症比较 肌间隙组发生术后感染2例、神经根损伤1例，合计3例(8.11%)，常规组发生术后感染3例、延迟愈合1例，合计4例(15.38%)，两组术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)，且给予针对性治疗后均获得明显好转，未对术后康复造成不利影响。

3 讨论

目前认为LDH是因椎间盘退变导致后侧纤维环破裂和髓核膨出，压迫神经根引起的一系列综合征，可对日常生活造成不利影响，患者主要表现为腰部或下肢放射痛，伴腰椎活动受限[1]。外科手术在LDH治疗中占有重要地位，目前常用手术方案包括经皮椎间孔镜切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)、TLIF及FL等，通过摘除病变髓核可缓解疼痛等不适症状，但术后如何重建腰椎解剖形态和恢复功能成为急需解决的关键问题[12]。FL治疗LDH具有效果良好、创伤小等优势，与Dynesys动态内固定系统联合应用有利于保护残存椎间盘和软骨板，对保留手术节段脊柱运动功能具有积极作用[13]。

Dynesys动态内固定系统是经椎弓根对腰椎进行固定的非融合手术，由椎弓根螺钉、PET和PCU三部分组成，其中螺钉起固定作用，PET和PCU分别用于限制腰椎过度前屈或后伸，因此不仅可维持手术节段脊柱稳定性，还有利于保留腰椎正常活动度，对防止相邻节段腰椎发生术后退行性病变具有积极作用，在LDH治疗中的应用效果已获得普遍认可[14]。后正中切口是LDH治疗常用手术入路，既往研究[15]表明常规显露方式需要大范围剥离椎旁肌群，医源性损伤增加，导致术后感染等并发症增多，对手术效果和患者康复造成不利影响。近年来，随着微创外科不断发展，经肌间隙入路在胸椎和腰椎手术中的应用逐渐增多，且较常规术式有利于减轻术后创伤[16]。张健等[17]以39例腰椎感染性疾病患者为样本进行研究显示后正中切口经双侧肌间隙入路手术可彻底清除病灶并完成植骨内固定治疗，术后JOA改善优良率达94.8%。本研究回顾性分析本院LDH患者经肌间隙入路应用情况显示切口长度、术中出血量、术后引流量以及平均住院时间方面均好于常规组，提示肌间隙入路有利于减轻手术创伤，促进患者术后康复。受椎弓根螺钉进针方向限制，常规术式切皮点距关节突距离较远，因此需要延长手术切口并扩大剥离范围以充分暴露目标点，导致血管和神经损伤增加。肌间隙入路选取多裂肌和最长肌的自然间隙作为通路置入Dynesys动态内固定系统，不仅手术切口明显减小，还可最大限度保留肌肉、血管和神经完整性，从而减少术中出血，提升患者术后康复速度。

疼痛和腰椎功能是评估LDH手术疗效的主要指标，本研究结果显示两组患者术后腰腿疼痛VAS评分和ODI评分均明显降低，两组JOA评分均明显升高，表明采用FL联合Dynesys动态内固定系统治疗LDH可有效减轻腰腿疼痛，改善腰椎功能，提升患者生活质量，与Akyoldas等[18]报道结果相近。同时本研究中肌间隙组术后1个月时VAS评分和ODI评分明显低于常规组，同时JOA评分明显低于常规组，可见采用肌间隙入路进行手术有利于进一步提升治疗效果，其主要原因可能为肌间隙入路有利于避免软组织在剥离，最大限度保留多裂肌与椎板棘突附着点，对肌肉和神经破坏均明显减轻。本研究MRI测量结果显示，两组术后病变部位横断面多裂肌面积明显降低，但肌间隙组术后1个月和术后3个月时多裂肌面积明显高于常规组，表明肌间隙入路置入Dynesys动态内固定系统可有效防止LDH患者椎旁肌群术后发生萎缩、变性或瘢痕形成，因此术后椎旁神经和肌群功能基本正常，患者腰椎功能恢复效果较常规手术具有明显优势。Dynesys动态内固定系统治疗LDH主要优势为在维持生物力学稳定的同时还可部分保留手术节段ROM，从而减少对邻近节段的影响并有效防止其发生退行性病变[19]。本研究中两组术后手术节段ROM明显降低，术后1个月和术后3个月时两组间比较差异均无统计学意义，表明肌间隙入路在维持手术节段ROM方面与常规术式效果相近。另外本研究观察两组术后并发症显示肌间隙组发生术后感染2例、神经根损伤1例，合计3例(8.11%)，常规组发生术后感染3例、延迟愈合1例，合计4例(15.38%)，两组比较差异无统计学意义，其原因可能与样本容量偏小有关，其中观察组发生神经根损伤1例，其原因为切口狭小导致术野较窄，无法直接观察可用于螺钉置入定位的其它解剖学标志，应用X线或CT导航可有效提升螺钉置入位置和路径准确性，进一步降低周围血管和神经损伤风险，而常规组术后感染发生率更高，这可能为软组织剥离范围较大且牵拉时间较长引起的缺血坏死所致。本研究中两组均未发生内固定松动或断裂等并发症，表明两种路径置入Dynesys动态内固定系统均较为稳定。

综上所述，采用肌间隙入路置入Dynesys动态内固定系统治疗LDH有利于减轻手术创伤并最大限度保留多裂肌肌群，从而有利于提升患者术后康复速度和治疗效果。但本研究为回顾性研究，样本量较小且随访时间较短，结果可能存在一定偏倚，后续还需开展大样本的随机对照研究，以观察肌间隙入路置入Dynesys动态内固定系统治疗LDH的效果，尤其是长期疗效。