背俞穴埋线联合舒肝解郁胶囊治疗卒中后抑郁的疗效观察

庞青民,赵欲晓,邵素菊,李鸿章,王承惠

（1.郑州大学附属郑州中心医院,郑州 450000；2.河南邵氏针灸流派传承工作室,郑州 450008；3.河南省中医院,郑州 450002）

卒中后抑郁（post stroke depression, PSD）是在患者明确发生卒中事件后进而出现的抑郁表现,是较多见的情感障碍性疾病,发病率正在逐年上升[1]。PSD损害患者社会功能,降低患者生活质量,仅采取常规治疗作用有限,效果往往不佳,很难实现预期治疗目标。近年来关于中医防治PSD的报道增多[2],有着西医治疗无法比拟的重要作用。背俞穴能将脏腑气血输注于腰背部,作用此穴,能调整五脏气机。背俞穴位埋线利用针具将医用羊肠线埋在背俞穴,进而产生物理、化学作用,再通过经络传至脑部,达到治疗目的[3]。舒肝解郁胶囊是已获得中国食品药品管理局批准用于抑郁症治疗的纯中药复合制剂,能舒肝解郁,起到肯定的抗抑郁作用[4]。鉴于此,本研究采取背俞穴位埋线联合舒肝解郁胶囊治疗PSD,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

以2018年9月至2020年9月郑州大学附属郑州中心医院收治的141例PSD患者为研究对象,按照入院顺序进行编号,依据随机数字表法分为中药组、穴位埋线组和联合组,每组47例。所有患者均完成了本次研究,无脱落或剔除病例。3组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.01）,详见表 1。本研究已上报郑州大学附属郑州中心医院伦理委员会并获得批准（伦科审字第201807-21号）。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[5],且汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）[6]评分≥17分、抑郁自评量表（self-rating depression scale, SDS）[7]评分≥53分。

中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[8]辨证分型属肝气郁结型,主症为喜怒无常、胸口发闷或胀满、萎靡不振、喜欢叹息、悲忧善哭,次症为失眠多梦、记忆力差、饮食少思、脾气暴躁、自觉口中有苦味、自觉口干、头部疼痛、耳鸣,舌质红或紫暗且可见瘀点,舌苔色黄,脉弦或涩。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②临床与影像学资料完整；③语言交流功能正常；④患者或患者家属知情,且签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并重要脏器功能障碍者；②药物过敏,或存在背俞穴位埋线或舒肝解郁胶囊治疗禁忌者；③卒中前患有抑郁症者；④合并恶性肿瘤者；⑤存在意识障碍者。

2 治疗方法

3组均根据病情进行常规治疗,包括扩张血管、抗凝、改善脑循环等,还需要进行降压等对症治疗与功能康复训练。

2.1 中药组

予口服舒肝解郁胶囊（四川济生堂药业有限公司,国药准字Z20174037,规格0.36 g×28粒）口服治疗。每日2次,每次0.72 g。持续治疗8周。

2.2 穴位埋线组

予背俞穴埋线治疗。取双侧肝俞、肾俞、脾俞、心俞和肺俞穴。患者取俯卧位,暴露穴位部位并进行常规消毒处理。将0号医用羊肠线剪成10 mm长度一段,针套选择7号医用注射针头,用0.30 mm×50 mm不锈钢毫针剪去针尖作为针芯,稍微拉出针芯,用镊子夹取已备好的医用羊肠线一段,穿至针头前端。左手绷紧皮肤,右手持针,准确并快速针刺穴位,刺入深度适宜,得气后推入针芯,将羊肠线埋入穴位内,取干棉球适度按压针孔,用医用敷贴保护针孔。其间注意针孔切勿沾水。每次埋针一侧穴位,两侧穴位交替埋线,每2周治疗1次。持续治疗8周。

2.3 联合组

予背俞穴埋线联合舒肝解郁胶囊治疗。背俞穴埋线治疗方法同穴位埋线组,舒肝解郁胶囊治疗方法同中药组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）[9]评分和日常生活能力量表（activity of daily living scale, ADL）[10]评分

分别于治疗前后采用NIHSS和ADL评价3组PSD患者神经功能、日常生活能力。NIHSS量表包括11个条目,最高分42分,患者得分越接近42分则神经功能越差；ADL量表最高分100分,临界值60分,患者得分超过60分则表明患者能自理日常生活。

3.1.2 HAMD评分和SDS评分

分别于治疗前后用HAMD和SDS评价3组患者抑郁状况。HAMD量表临界值17分,患者得分达到17分表明患者肯定患有抑郁症；SDS量表临界值53分,患者得分达到53分表明患者肯定患有抑郁症。

3.1.3 血清 5-羟色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）、中枢神经特异蛋白（S100-β）、脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor, BDNF）水平

分别于治疗前后采集清晨空腹静脉血 4 mL,常温下以3 500 r/min离心7 min,离心半径10 cm,取上清液,-20 ℃保存,用酶联免疫吸附法测定血清 5-HT、S100-β和BDNF水平。

3.2 疗效标准[8]

痊愈:PSD症状消失,HAMD评分、SDS评分均提示患者情绪正常。

显效:PSD症状明显减轻,HAMD评分或SDS评分减分率≥50%。

有效:PSD症状有所减轻,HAMD评分或SDS评分减分率≥25%且＜50%。

无效:PSD症状较治疗前无任何改善,HAMD评分与SDS评分减分率均＜25%。

减分率＝[（治疗前评分—治疗后评分）/治疗前评分]×100%,总有效率＝[（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

所有数据用SPSS23.0统计软件进行分析处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组内比较用配对t检验,组间比较用方差分析。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组临床疗效比较

由表2可见,联合组总有效率为95.7%,高于中药组的74.5%和穴位埋线组的72.3%,差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 3组临床疗效比较 (例)

3.4.2 3组治疗前后NIHSS和ADL评分

由表3可见,3组治疗前NIHSS和ADL评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,3组NIHSS评分均低于同组治疗前（P＜0.05）,ADL评分均高于同组治疗前（P＜0.05）；联合组治疗后NIHSS评分低于中药组和穴位埋线组（P＜0.05）,ADL评分高于中药组和穴位埋线组（P＜0.05）。

表3 3组治疗前后NIHSS和ADL评分比较(每组47例) (±s,分)

表3 3组治疗前后NIHSS和ADL评分比较(每组47例) (±s,分)

注:与中药组比较 1）P＜0.05,与穴位埋线组比较 2）P＜0.05

组别 N I H S S评分 A D L评分治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值中药组 1 6.2 8±4.4 2 8.1 4±2.6 5 1 0.8 2 8 0.0 0 0 3 5.3 4±1 1.6 2 6 0.2 3±1 7.4 5 8.1 3 9 0.0 0 0穴位埋线组 1 6.6 3±4.5 3 7.8 9±2.6 2 1 1.4 5 0 0.0 0 0 3 6.3 7±1 0.0 1 5 8.8 7±1 6.3 8 8.0 3 5 0.0 0 0联合组 1 5.6 5±4.7 2 5.2 3±1.6 8 1）2） 1 4.2 5 8 0.0 0 0 3 7.2 8±1 2.1 2 7 7.3 2±1 8.0 4 1）2） 1 2.6 3 0 0.0 0 0 F值 0.5 5 8 2 1.9 4 9 - - 0.3 4 8 1 6.5 9 5 - -P值 0.5 7 4 0.0 0 0 - - 0.7 0 7 0.0 0 0 - -

3.4.3 3组治疗前后HAMD和SDS评分比较

由表4可见,3组治疗前HAMD和SDS评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,3组HAMD和SDS评分均低于同组治疗前（P＜0.05）；联合组治疗后HAMD和 SDS评分均低于中药组和穴位埋线组（P＜0.05）。

表4 3组治疗前后HAMD和SDS评分比较(每组47例) (±s,分)

表4 3组治疗前后HAMD和SDS评分比较(每组47例) (±s,分)

注:与中药组比较 1）P＜0.05,与穴位埋线组比较 2）P＜0.05

组别 HAMD评分 SDS评分治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值中药组 24.34±3.87 18.18±2.15 9.539 0.000 64.09±4.75 50.48±3.73 15.449 0.000穴位埋线组 23.78±3.65 18.34±2.24 8.709 0.000 64.43±4.07 49.53±3.65 18.685 0.000联合组 23.15±3.46 14.54±1.791）2） 15.152 0.000 63.42±4.54 42.35±3.021）2） 26.491 0.000 F值 1.241 50.707 - - 0.623 76.631 - -P值 0.292 0.000 - - 0.538 0.000 - -

3.4.4 3组治疗前后血清5-HT、S100-β和BDNF水平比较

由表5可见,3组治疗前血清5-HT、S100-β和BDNF水平比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,3组血清5-HT和BDNF水平均高于同组治疗前（P＜0.05）,血清 S100-β水平均低于同组治疗前（P＜0.05）；联合组治疗后血清5-HT和BDNF水平均高于中药组和穴位埋线组（P＜0.05）,血清 S100-β水平均低于中药组和穴位埋线组（P＜0.05）。

表5 3组治疗前后血清5-HT、S100-β和BDNF水平比较(每组47例) (±s)

表5 3组治疗前后血清5-HT、S100-β和BDNF水平比较(每组47例) (±s)

注:与中药组比较 1）P＜0.05,与穴位埋线组比较 2）P＜0.05

项目 时间 中药组 穴位埋线组 联合组 F值 P值治疗前 22.42±2.56 22.78±2.68 22.16±2.49 0.686 0.506 5-HT（mg/mL） 治疗后 35.09±3.18 34.53±3.24 47.05±3.751）2） 203.403 0.000 t值 21.277 19.158 37.908 - -P值 0.000 0.000 0.000 - -治疗前 1.96±0.32 2.02±0.35 1.91±0.25 1.488 0.229 S100-β（μg/L） 治疗后 1.33±0.29 1.27±0.32 0.79±0.181）2） 56.426 0.000 t值 10.001 10.842 24.925 - -P值 0.000 0.000 0.000 - -治疗前 26.34±2.32 26.47±2.35 25.98±2.24 0.571 0.567 BDNF（mg/mL） 治疗后 45.18±5.08 44.75±4.97 58.24±5.521）2） 102.363 0.000 t值 23.128 22.796 37.126 - -P值 0.000 0.000 0.000 - -

4 讨论

卒中后抑郁与中医学中“郁证”描述相近,是卒中后继发之证[11]。“郁者……滞而不通之意”[12]“诸郁,脏气病也”[13]表明医家对PSD的认知。由于脏腑功能失调,情志不舒、食欲欠佳的影响,致阴阳不交,气血失和,心神失养,心失所主,肝气郁滞,而致本病,治宜舒肝解郁。“迫脏刺背,背俞也”可以得知,施治背俞穴能通调脏腑。背俞穴埋线是利用针具将医用羊肠线埋在背俞穴中,随着羊肠线的分解、吸收,起到物理和化学的作用,持续刺激目标穴位,再通过经络传至脑部,达到治疗目的[13]。其可整体调节脏腑,疏通经络,调和气血,使疾病得治。舒肝解郁胶囊是由贯叶金丝桃（善舒肝解郁、泻火燥湿）、刺五加（善补中益精）两味中药组成[14],一主一辅,具有舒肝解郁的功效。现代药理学研究表明,贯叶金丝桃的有效成分能直接影响中枢神经,阻碍其摄取 5-HT等神经递质,进而有效调节突触间隙的5-HT等神经递质表达水平[15]。刺五加的有效成分能起到调节神经、抵抗疲劳的作用。PSD常需要联合卒中病史、抑郁表现、相关量表等进行综合判断[16],HAMD和SDS是常用抑郁评价量表,前者是他评量表,后者是自评量表,能很好辅助PSD诊断。本研究中,联合组总有效率高于中药组和穴位埋线组；联合组治疗后HAMD和SDS评分低于中药组和穴位埋线组,表明背俞穴埋线联合舒肝解郁胶囊治疗PSD疗效优于单纯背俞穴埋线和单纯舒肝解郁胶囊治疗,可缓解抑郁程度。猜测可能是两种治疗策略联合使用,能巩固、增强抗抑郁作用,有效调节神经功能,进一步显著减轻抑郁情绪。抑郁状态直接影响卒中患者的预后,妨碍神经功能恢复和日常生活自理能力改善[17]。本研究中,分别用NIHSS评分和ADL评分评价患者神经功能以及日常生活活动能力,结果显示联合组治疗后 NIHSS评分低于中药组和穴位埋线组,ADL评分高于中药组和穴位埋线组,表明背俞穴埋线联合舒肝解郁胶囊治疗 PSD有利于减轻神经功能缺损程度,促进日常生活活动能力提高。研究[18-19]发现,5-HT、S100-β和BDNF有参与PSD的发生。5-HT是较多见的兴奋性神经递质,一旦其分泌不足,极有可能导致PSD发生。神经细胞受损后,将造成释放 S100-β加快,通过血脑屏障并进入血液。BDNF能良好维持神经功能,参与调节神经再生。本研究中,治疗后联合组血清5-HT和BDNF水平均高于中药组和穴位埋线组,血清 S100-β水平均低于中药组和穴位埋线组,表明背俞穴埋线联合舒肝解郁胶囊治疗PSD疗效肯定,利于调节血清5-HT、S100-β和BDNF水平,猜测可能是由于本研究中联合使用背俞穴埋线与舒肝解郁胶囊,能从不同靶点、不同层次进行有效干预,取得显著疗效。

综上所述,背俞穴埋线联合舒肝解郁胶囊治疗PSD可减轻神经功能缺损程度,提高日常生活活动能力,缓解抑郁程度,调节血清5-HT、S100-β和BDNF水平,疗效优于单纯背俞穴埋线和单纯中药治疗。