经皮穴位电刺激对骨科全麻手术后患者血流动力学的影响

王麒,柯海,丁玲玲,于波,陆斌,孙蔚明

（首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010）

骨科全麻术中需要经历插管、切皮、拔管以及多种手术器械牵拉操作,上述过程会对患者产生较为严重的伤害性刺激,进而导致患者出现交感神经系统过度兴奋以及高血流动力学反应,不利于患者术后恢复[1]。患者在完成骨科全麻手术后,由于血管内皮受损会使得血液处于高凝状态,静脉血流流速缓慢,因此常易引发下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）的术后并发症,特别是下肢骨折患者术后尤为多见,发生率可高达40%～60%[2]。急性期DVT如未得到有效治疗,会因血栓引发下肢深静脉血栓后综合征（post thrombotic syndrome, PTS）以及肺栓塞（pulmonary embolism, PE）等,严重威胁患者生命。因此,在目前骨科全麻手术量日渐增多的情况下,如何有效预防围术期DVT发生对于改善骨科全麻术患者预后具有关键的临床价值[3]。以往临床上常采用的 DVT预防措施为抬高患者下肢、术后活动以及使用医用弹力袜等,一定程度上可减少 DVT的发生,但上述方法预防作用不够显著且容易引发患者不适感[4]。中医学认为 DVT属“脉痹”范畴,“活血、化瘀、散结”为治疗的根本原则。刺激穴位和经络具有舒经活络、扶助正气、平衡阴阳等功效,可有效促进局部血液循环,改善血流动力学,可能对预防 DVT具有一定作用[5]。故本研究以骨科全麻术后患者作为研究对象,观察经皮穴位电刺激对患者血流动力学的影响及其对下肢DVT的预防作用。

1 临床资料

1.1 一般资料

以首都医科大学附属北京中医医院2018年1月至2019年12月收治的86例下肢骨折且接受骨科全麻手术患者作为研究对象,采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组43例。研究过程中共有6例患者脱落（观察组和对照组各3例）,共80例患者完成研究,观察组和对照组各40例。两组患者性别、年龄、身体质量指数、骨折至手术的时间、骨折部位、疾病史以及手术时长比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性,详见表1。本研究经首都医科大学附属北京中医医院医学伦理委员会批准（伦理批号2017NO.08）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准以影像学检查结果显示发生下肢骨折为依据[6]。中医诊断为气滞血瘀证[7],主症为面色晦暗、胸闷不舒、患肢肿胀；次症为下肢麻木、口淡、尿赤、大便干结、情急易怒；舌紫暗有瘀点苔薄白,脉弦涩。符合全部主症及2项次症即可诊断为气滞血瘀证。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②首次骨折且72 h内接受骨科全麻手术治疗；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级属于Ⅰ和Ⅱ级；④无严重心、肝、肺、肾功能不全或疾病；⑤年龄≥18岁；⑥术前彩超诊断结果显示无DVT；⑦自愿参与研究且签署知情同意书。

1.4 排除标准

①发生双侧膝、髋关节骨折或单侧发生双关节骨折者；②合并颅内出血、应激性溃疡等严重并发症且评估认为可能影响疗效者；③合并凝血功能障碍或既往有静脉血栓病史者；④手术过程中切口位置或皮肤创伤可能对穴位选取准确性有影响者。

1.5 中止标准

①治疗过程中患者配合程度不高导致研究和治疗无法进行者；②患者治疗过程中发生严重皮肤过敏者；③治疗过程中出现严重DVT需行手术取栓或接受溶栓治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

完成全麻手术后,采用下肢间歇式充气压迫系统,每日 2次；口服阿司匹林肠溶片（德国拜耳,国药准字J20080078,规格100 mg,批号201712023）,每日1次。根据患者情况使用弹力袜,并于术后早期接受肢体功能锻炼训练。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上采用经皮穴位电刺激治疗。取双侧足三里、太冲、血海和箕门穴,4对穴位分别连接 G6805-Ⅱ型穴位电刺激治疗仪进行电刺激治疗,采用疏密波,频率为 30 Hz/100 Hz,强度为 15～20 mA,并根据患者下肢肌肉出现颤动幅度进行调节,以轻微颤动幅度为宜。每次治疗时间为30 min,每日2次。手术完成后即日开始治疗,连续治疗2周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 凝血指标

治疗前后分别抽取患者静脉血 6 mL,采用凝固法检测血浆纤维蛋白原（fibrinogen, FIB）,用Quick一期法检测凝血酶原时间（prothrombin time, PT）,用计时电流法检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）以及用免疫比浊法检测血浆D-二聚体（D-dimer）水平。

3.1.2 血液流变学指标

治疗前后分别抽取患者静脉血 3 mL,采用旋转式粘度计测定法测定患者血浆黏度和全血黏度值（高切和低切）,采用血小板黏附试验检测血小板黏附率,用电阻抗法检测血小板计数以及用离心法检测红细胞压积水平。

3.1.3 静脉血流动力学指标

采用彩色多普勒血流显像测定所有患者治疗前后股总静脉、股深静脉、腘静脉以及胫后静脉血流流速。

3.1.4 DVT阳性率

采用彩色多普勒血流显像检查两组患者DVT发生情况,并计算DVT阳性发生率。

3.2 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据处理和分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,组间治疗前后比较采用配对t检验。计数资料组间比较采用卡方检验。以 P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后凝血指标比较

与治疗前比较,两组治疗后 PT和 APTT延长,D-dimer水平明显下降,差异均具有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后上述指标均优于对照组（P＜0.05）。两组治疗前后 FIB的差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后凝血指标比较 (±s)

表2 两组治疗前后凝血指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 时间 FIB（g/L） PT（s） APTT（s） D-dimer（μg/L）观察组 40 治疗前 3.87±0.69 11.79±1.62 27.94±4.35 842.12±40.25治疗后 3.76±0.56 14.23±1.891）2） 35.96±4.581）2） 374.22±28.251）2）对照组 40 治疗前 3.79±0.58 11.86±1.84 28.18±4.23 832.17±38.21治疗后 3.71±0.65 12.97±1.911） 32.02±4.391） 463.84±30.481）

3.3.2 两组治疗前后血液流变学指标比较

与治疗前比较,两组治疗后血浆黏度、全血黏度值（高切和低切）、血小板黏附率以及红细胞压积水平、血小板计数均明显降低（P＜0.05）；且观察组治疗后上述指标均优于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较 (±s)

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

项目 观察组（4 0例） 对照组（4 0例）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后血浆黏度（m P a·s） 1.7 5±0.2 1 1.4 0±0.1 5 1）2） 1.7 8±0.2 8 1.6 5±0.1 9 1）全血高切黏度（m P a·s） 7.2 8±0.6 7 5.9 8±0.5 4 1）2） 7.1 9±0.7 4 6.6 5±0.6 1 1）全血低切黏度（m P a·s） 9.4 8±1.2 9 7.1 6±1.1 8 1）2） 9.3 9±1.3 8 8.1 5±1.2 9 1）血小板计数（×1 0 9/L） 1 8 9.4 8±2 3.4 8 1 6 2.3 2±2 1.6 3 1）2） 1 8 7.0 3±2 1.9 6 1 7 1.6 9±1 9.4 7 1）血小板黏附率（%） 4 6.1 8±5.6 9 2 5.2 3±4.1 8 1）2） 4 5.8 1±5.3 6 3 1.4 5±4.0 1 1）红细胞压积（%） 5 6.8 7±3.4 5 4 2.2 2±2.8 5 1）2） 5 7.0 1±3.2 6 4 6.4 9±2.7 8 1）

3.3.3 两组治疗前后各静脉血流流速水平比较

与治疗前比较,两组治疗后股总静脉、股深静脉、腘静脉以及胫后静脉血流流速均明显改善,差异具有统计学意义（P＜0.05）；且观察组治疗后上述各静脉血流流速水平均优于对照组（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组治疗前后各静脉血流流速水平比较 (±s, v/cm·s-1)

表4 两组治疗前后各静脉血流流速水平比较 (±s, v/cm·s-1)

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 时间 股总静脉 股深静脉 腘静脉 胫后静脉观察组 40 治疗前 18.41±3.45 15.24±2.63 11.29±1.02 5.26±1.05治疗后 25.85±4.191）2） 19.98±2.841）2） 18.48±1.581）2） 9.45±1.381）2）对照组 40 治疗前 18.77±3.88 15.15±2.74 10.99±1.17 5.13±1.17治疗后 22.64±3.631） 17.48±2.861） 14.24±1.711） 7.85±1.461）

3.3.4 两组治疗期间DVT阳性率比较

观察组治疗期间 DVT阳性率低于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组治疗期间DVT阳性率比较 (例)

4 讨论

下肢发生骨折后,骨折断端以及手术过程中的创伤会导致下肢静脉内膜损伤,从而激起机体产生严重应激反应。表现为血液系统中血小板数量上升、血液黏稠度增加以及患肢动静脉血流速度减慢；同时创伤引发的肢体瘀青肿胀以及术后加压包扎会进一步加重对静脉血管的压迫,上述因素共同构成 DVT形成的重要前提条件,因此骨折全麻术后患者发生 DVT的比例居高不下[8]。DVT作为骨科围手术期最为常见的一种并发症,主要临床表现包括肢体疼痛、肿胀、浅静脉扩张以及软组织张力增高等症状,少部分患者前期也可无任何症状,但在DVT急性期内若发生栓子脱落,可能导致严重的 PE并发症[9]。大量研究证实,下肢骨折全麻术患者术后1～2周的DVT发生率可达41%～85%,因此如何在 DVT形成血栓前状态采取合适手段进行干预,减少不必要的DVT甚至PE发生已经成为骨科面临和亟待解决的问题。目前临床常应用弹力袜、主动进行功能锻炼、抗凝药物以及间歇式气压泵等手段对DVT进行预防和干预,但效果不显著以及抗凝药物引发的术后出血事件使得上述方法应用受到一定限制和争议[10]。本研究以中医学理论为基础指导,坚持“辨证治疗”“未病先防”以及“既病防变”等原则,以寻求一种安全、有效的DVT预防和干预手段,并在前人经验基础上,采用经皮穴位电刺激法预防和治疗 DVT,初见成效。

中医学理论认为 DVT发生的根本原因为“血瘀”“脉痹”,骨折伤筋会导致下肢气血亏损、血运不畅和经络不通,湿热内生导致下肢疼痛肿胀,中医辨证证型属于气滞血瘀证[11]。术后久卧伤气,经络脏腑之气运行不畅,均阻滞于四肢经络,久而生瘀,下肢血流郁积凝滞,气滞、血瘀相互影响,相辅相成。另外一旦患者气血运行阻滞,长久将导致肝气郁结,故表现出胸闷不舒、面色不华、情急易怒等症状；苔薄白且舌紫暗有瘀点也皆为血气瘀滞导致。下肢由于不通则痛,故患肢常表现为青筋隆起和肿胀疼痛[12]。穴位是人体经络线上的气血输注出入点,通过针刺、电刺激以及艾灸等方式对相应穴位进行刺激可以调节人体阴阳平衡,发挥良性和综合调节作用,进而可以治疗相关疾病[13]。李建立等[14]研究结果显示,对三阴交、阴陵泉等人体穴位采取电刺激,可以明显改善老年患者全血和血浆黏度,有效降低DVT发生率。本研究选择双侧足三里、太冲、血海和箕门 4对主要穴位进行电刺激治疗,结果显示观察组患者PT、APTT明显延长,D-dimer水平明显下降,说明患者接受电刺激治疗后凝血指标明显得到改善；另外患者下肢各大静脉的血流速度均明显加快,血液黏度等血液流变学指标水平改善,表明患肢血液循环得以明显改善,DVT阳性发生率显著降低,表明经皮穴位电刺激对DVT的发生起到了较好的预防作用。太冲穴属于人体的肝经原穴,肝经水湿风气可以通过此穴上行,发挥疏肝解郁、生风燥湿以及散滞行气功效；阳陵泉为筋会穴位,具有疏解经脉、活血通络以及散瘀效果；血海穴是则是人体气血主要聚集之地,可以有效化血为气,发挥活血行气之效；箕门穴则可以通经散寒,对脾经阴浊具有沉降作用,同时还能有效通利下焦、健脾渗湿。以上穴位联合进行电刺激,可以发挥协同作用,最终表现为经络畅通、气血通行[15-16]。另外电刺激疗法主要是通过产生低频脉冲电流,作用于特定穴位可以对神经和支配的肌肉产生相应刺激作用,在中医学应用上已有100多年历史[17]。大量研究均证实电刺激疗法不仅能改善刺激部位的局部血液循环,还能有效促进受损肌肉快速康复。电刺激疗法配合穴位刺激治疗效果更加显著,主要是由于特定穴位的皮肤电阻相对更低,可以高密度输入电流刺激神经和肌肉[18]。刘二军等[19]研究证实电刺激疗法刺激穴位的效果相较于针刺法等更佳,主要是由于电刺激产生的特定波形电流刺激可以作用更持久,参数可以设置更为稳定和精确,因此改善血液循环和预防DVT效果也更显著。

综上,在常规治疗基础上经皮穴位电刺激疗法可显著改善骨科全麻患者血流动力学,且对下肢深静脉血栓具有一定的预防作用。