针刺联合左卡尼汀对心肌梗死伴心律失常患者MMP-9、PⅢNP、Gal-3水平的影响

胡智超,赵华云,王文会,芦超兰

（1.佛山市中医院,佛山 528000；2.佛山市妇幼保健院,佛山 528000）

心肌梗死伴心律失常指的是冠状动脉发生急性堵塞,从而引起部分心肌缺血性坏死的一种严重的冠心病,常会导致心律失常、休克、心力衰竭等严重的并发症[1]。心率失常指心细胞电活动的发生与传播不正常,从而导致整个心脏或其中一部分的电活动过慢或过快,当心脏出现功能障碍后,会引起舒张活动、心脏收缩的节奏发生异常[2-3]。心肌梗死后一些异常的代谢产物产生或者某些激素分泌增多,体内酸碱状态会发生异常等,这些因素会间接导致心律失常的发生[4]。目前虽尚可通过药物治疗的方法进行诊治,但临床缺乏更有效治疗心肌梗死伴心律失常的方法。因此,找寻更有效治疗心肌梗死伴心律失常的方法具有重要的意义。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年5月至2018年5月在佛山市中医院接受治疗的心肌梗死伴心律失常患者158例作为研究对象,按随机数字表法分为对照组和联合组,每组 79例。两组性别、年龄以及心动过速和胸部疼痛情况比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性,详见表1。本研究经佛山市中医院伦理委员会批准[伦理批号（2018）伦审第（58）号]。

表1 两组一般资料比较 (±s)

组别 例数 性别（例） 年龄（images/BZ_6_2112_2443_2135_2489.png±s,岁） 心动过速（例） 胸部疼痛（例）男 女对照组 79 39 40 64±7 41 38联合组 79 40 39 64±6 40 39 χ2/t值 - 0.025 0.025 0.010 0.025 0.025 P值 - 0.873 0.873 0.991 0.873 0.873

1.2 纳入标准

①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》[5]中对心肌梗死的诊断标准；②出现心率失常的症状,通过对超声心动图检查发现不同程度的心律失常,且在室间隔穿孔时伴有震颤；③自愿参与本试验,本人和家属均签属知情同意书。

1.3 排除标准

①肺、肾、肝等脏器功能障碍者；②有精神疾病和心脏搭桥史者；③有恶性肿瘤或凝血功能障碍者；④营养不良、智力障碍或药物过敏者；⑤资料不齐全者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用左卡尼汀静脉滴注治疗。将3 g的左卡尼汀（哈尔滨松鹤制药有限公司,国药准字 H20041120,每盒3 g×6支）溶于250 mL 5%葡萄糖溶液中进行静脉滴注,每日1次,14 d为1个疗程,共治疗2个月。

2.2 联合组

在对照组治疗基础上联合针刺治疗。取内关和神门穴,穴位局部用乙醇棉球消毒,用 0.25 mm×40 mm不锈钢针灸针对神门直刺 0.2～0.4寸、内关直刺0.5～1.2寸,捻转行针,得气后留针20 min,留针期间行针4次。每日治疗1次,连续治疗5 d后停2 d,共治疗2个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 血清基质金属蛋白酶（matrix metallopeptidase, MMP）-9、内皮微颗粒（endothelial microparticles, EMPs）、Ⅲ型前胶原氨基端末肽（N-terminal peptide of type Ⅲ procollagen, PⅢNP）、血管紧张素Ⅱ（Angiotensin Ⅱ, AngⅡ）、血浆氨基末端 B型利钠肽前体（amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-ProBNP）和半乳糖蛋白 3（galectin-3, Gal-3）水平

分别于治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血 4 mL,以半径5 cm、转速3 000 r/min进行离心处理10 min,分离出上层血清,在-45 ℃环境下保存。采用酶联免疫吸附法检测 MMP-9、EMPs、PⅢNP、AngⅡ、NT-ProBNP和Gal-3水平。

3.1.2 左心室收缩功能（left ventricular systolic function, LVSF）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左心室收缩功能不全（left ventricular systolic dysfunction, LVSD）和左室舒张功能障碍（left ventricular diastolic dysfunction, LVDD）水平

分别于治疗前后采用心脏彩色超声检测。患者取仰卧位,保持安静状态,使用超声探头检查心前区相应位置。

3.1.3 中医证候评分

参照《中医新药临床研究指导原则（试行）》[6]对症状变化进行评分,包括气滞血瘀和胸阳不通。按严重程度分别计分,无症状的为0分,轻度气滞血瘀、胸阳不通为2分,中度气滞血瘀、胸阳不通为4分,重度气滞血瘀、胸阳不通为6分。分值越高说明症状越严重。

3.1.4 不良反应

治疗过程中观察失眠、头晕、高血压等不良反应的发生情况。

3.2 疗效标准

显效:症状消失,心电图恢复正常,成对室性期间收缩消失。

有效:症状均有好转,心电图有所改善,成对室性期前收缩降幅大于 80%,非持续性室性心动过速,室性期前收缩降幅50%～90%。

无效:临床症状均未得到改善,甚至加重。

总有效率＝[（显效＋有效）例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行数据分析和处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后MMP-9和EMPs水平比较

两组治疗前MMP-9和EMPs水平比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后血清MMP-9和EMPs水平均较同组治疗前降低（P＜0.05）,且联合组治疗后上述指标均低于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后MMP-9和EMPs水平比较 (±s)

表2 两组治疗前后MMP-9和EMPs水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

组别 例数 MMP-9（mg/L） EMPs（个/μL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 79 24.63±2.45 18.21±1.821） 1514.47±151.40 1204.47±120.411）联合组 79 24.64±2.46 12.06±1.201） 1516.49±151.44 702.43±70.2431）t值 - 0.025 25.070 0.083 32.010 P值 - 0.979 0.001 0.933 0.001

3.4.2 两组治疗前后 PⅢNP、AngⅡ、NT-ProBNP和Gal-3水平比较

两组治疗前PⅢNP、AngⅡ、NT-ProBNP和Gal-3水平比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后血清PⅢNP、AngⅡ和NT-ProBNP低于同组治疗前（P＜0.05）,血清 Gal-3 高于同组治疗前（P＜0.05）；且联合组治疗后血清PⅢNP、AngⅡ和NT-ProBNP低于对照组（P＜0.05）,Gal-3 高于对照组（P＜0.05）。详见表 3。

表3 两组治疗前后PⅢNP、AngⅡ、NT-ProBNP和Gal-3水平比较 (±s)

表3 两组治疗前后PⅢNP、AngⅡ、NT-ProBNP和Gal-3水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

项目 时间 对照组（79例） 联合组（79例） t值 P值PⅢNP（mg/L） 治疗前 6.36±0.63 6.35±0.62 0.100 0.920治疗后 5.28±0.521） 4.01±0.401） 17.210 0.001 AngⅡ（mmol/L） 治疗前 59.47±5.94 59.46±5.93 0.010 0.991治疗后 57.23±5.721） 50.52±5.051） 7.815 0.007 NT-ProBNP（pg/L） 治疗前 768.27±76.82 768.26±76.81 0.008 0.999治疗后 601.26±60.121） 415.33±41.531） 22.620 0.001 Gal-3（ng/mL） 治疗前 4.57±0.44 4.58±0.45 0.141 0.887治疗后 5.40±0.541） 8.71±0.871） 28.730 0.001

3.4.3 两组治疗前后LVSF、LVEF、LVSD和LVDD水平比较

两组治疗前LVSF、LVEF、LVSD和LVDD水平比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后LVSF、LVEF高于同组治疗前（P＜0.05）,LVSD、LVDD低于同组治疗前（P＜0.05）；治疗后组间比较,联合组LVSF、LVEF较高（P＜0.05）,LVSD、LVDD 较低（P＜0.05）。详见表 4。

表4 两组治疗前后LVSF、LVEF、LVSD和LVDD水平比较 (±s)

表4 两组治疗前后LVSF、LVEF、LVSD和LVDD水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

项目 时间 对照组（79例） 联合组（79例） t值 P值LVSF（%） 治疗前 46.58±4.65 46.57±4.64 0.013 0.989治疗后 49.36±4.931） 55.21±5.521） 7.025 0.006 LVEF（%） 治疗前 49.71±4.97 49.70±4.96 0.012 0.989治疗后 51.79±5.171） 59.46±5.941） 8.657 0.006 LVSD（mm） 治疗前 50.12±4.99 50.14±5.01 0.025 0.979治疗后 47.46±4.741） 40.12±4.011） 10.510 0.001 LVDD（mm） 治疗前 64.29±6.42 64.28±6.41 0.009 0.992治疗后 59.24±5.921） 50.01±5.001） 10.590 0.001

3.4.4 两组治疗前后中医证候评分比较

两组治疗前中医证候评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较,两组治疗后中医证候评分均降低（P＜0.05）,且联合组治疗后中医证候评分低于对照组（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组治疗前后中医证候评分比较 (±s,分)

表5 两组治疗前后中医证候评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

组别 例数 气滞血瘀 胸阳不通治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 79 27.16±2.68 25.01±2.501） 28.36±2.82 26.37±2.631）联合组 79 27.18±2.71 20.14±2.011） 28.37±2.83 19.25±1.921）t值 - 0.046 13.490 0.022 19.120 P值 - 0.962 0.001 0.982 0.001

3.4.5 两组临床疗效比较

联合组总有效率高于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表 6。

表6 两组临床疗效比较 (例)

3.5 不良反应

治疗过程中,联合组总不良反应发生率略高于对照组,但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表7 两组不良反应发生率比较 (例)

4 讨论

心肌梗死伴心律失常属于常见的急性心血管疾病,由于心脏血液流动的主要血管闭塞及血流中断,严重的会导致心肌缺血,出现坏死,患者多会出现剧烈及持久的胸口痛,严重者会出现心力衰竭、心律失常等[7]。室性心律失常最多,尤其是室性早搏,多发生在心梗合并心力衰竭患者中,心肌梗死伴心律失常多见于急性心梗患者,多发生在起病的1～2 d,以24 h内最为常见,其中室性期前收缩最为常见,心室颤动是急性心肌梗死早期的主要死因[8-10]。如何有效地治疗,以减少心肌梗死伴心律失常对患者造成的伤害,已成为心肌梗死伴心律失常的治疗所面临的重大问题。目前临床尚缺乏有效的治疗手段,因此寻找有效的治疗方法具有重要的意义。

心肌梗死伴心律失常具有发病急、病情复杂、疾病变化快等特点,如得不到及时的治疗,将严重威胁患者的生命[11]。目前,临床上多采用药物治疗的方法来缓解症状,但部分药物副作用较大。叶加虎等[12]研究发现,采用左卡尼汀治疗可有效促进外流细胞,降低心肌自律性,有效抑制室性心律失常。左卡尼汀是一种改善心肌能量的代谢药物,可促进脂类代谢,保护缺血心肌,有效改善心肌能量代谢,为心肌细胞提供能量,从而增强患者心脏收缩力和降低心肌耗损氧量[13]。刘卫涛等[14]研究发现,左卡尼汀是肌肉细胞尤其是心肌细胞的主要能量来源,还能增加NADH细胞色素C还原酶、加速 ATP的产生,还可增加能量产生而提高组织器官的供能。任春萍等[15]研究发现,内源性左卡尼汀可以协助脂肪酸进入线粒体进行氧化,从而产生乙酰辅酶 A参与三羧酸循环生成 ATP,在分子水平改善细胞代谢,从而保护离子泵功能,有效维持细胞膜稳定性,减少心律失常的发生。针灸也是治疗心律失常的重要手段,且针灸治疗费用较低,安全性极高,可有效消减室性早搏及房性早搏的作用,有助于改善患者心功能[16]。因此,有研究[17]发现,在药物治疗的基础上进行针灸治疗,可有效增强临床治疗效果。另有研究[18]发现,针灸与药物联合治疗可有效缓解患者的临床症状,减少患者早搏次数,改善患者心功能,改善患者生活质量。本研究结果表明针灸联合左卡尼汀治疗可显著改善患者临床症状,可有效促进心肌梗死伴心律失常患者的恢复。

临床研究显示,药物联合针灸治疗可引发不同程度的内皮细胞、心肌重构反应,临床上多采用PⅢNP、AngⅡ、NT-ProBNP、Gal-3等指标评估心肌重构损伤程度,其水平的高低与心功能损伤程度密切相关[19]。研究[20]显示,心肌重构指标的变化与心功能指标变化有着密切的关系,临床上多采用LVSF、LVEF、LVSD、LVDD对患者心功能进行评价,其可直接反应治疗过程中对患者心功能所产生的的影响。本文研究发现,MMP-9可参与毛细血管外基质降解及重构过程,PⅢNP在心肌梗死后,阿托伐他汀早期应用对急性心肌梗死患者血清PⅢNP水平明显升高,反映了胶原沉淀物增加,这与左心室扩张、收缩功能抑制受限有关。有研究[21]发现,PⅢNP含量增高,心肌胶原沉积增强,这一结果提示了左卡尼汀联合针灸可有效改善患者心肌胶原沉积,减轻心肌纤维化从而改善患者左室重构。本研究结果显示,治疗后患者血清 MMP-9、EMPs、PⅢNP、AngⅡ、NT-ProBNP、Gal-3、LVSD、LVDD水平显著降低,LVSF、LVEF水平显著升高,说明针刺联合左卡尼汀可有效改善患者内皮细胞、心肌重构和心功能,有较好的疗效。

综上,针刺联合左卡尼汀治疗心肌梗死伴心律失常可改善患者血清MMP-9、PⅢNP和Gal-3水平,提高心功能,缓解临床症状,疗效优于单纯左卡尼汀治疗。