冠状动脉痉挛导致Wellens改变1例

姚自鹏，杨广龙，尹琼，吴安爽，刘曼华，夏旭辉

变异型心绞痛（VAP）多由冠状动脉（冠脉）局限性或节段性痉挛引起，冠脉造影可见动脉硬化斑块或正常，其发作时心电图呈一过性ST段抬高，T波高耸或T波假性正常化。而Wellens综合征患者冠脉造影多提示左前降支近端严重狭窄，其心电图表现为胸前导联出现特征性T波改变。本文报道了冠脉痉挛引起Wellens综合征改变1例。

1 病例

患者男性，57岁，主因胸痛2 h入院，患者于2020-4-5清晨无明显诱因出现胸骨后段压榨样疼痛，伴胸闷、全身大汗，无肩部疼痛、恶心、呕吐，症状持续约0.5 h，就诊我院。既往无特殊病史，吸烟史20余年，10～20支/d，未戒除。入院查体：心率64 次/min，血压120/80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心界不大，未闻及杂音及额外心音。辅助检查：心电图显示：V1～V5导联ST段抬高0.1～0.5 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2 mV（图1），高敏肌钙蛋白Ⅰ：640.9 pg/ml（正常＜34 pg/ml），初步考虑：急性心肌梗死。急诊行冠脉造影可见：冠脉血管未见明显狭窄，诊断：变异型心绞痛 冠脉痉挛。术后予以硝酸甘油静脉泵入后患者症状缓解，复查心电图示V2～V4导联T波双向（图2）。嘱患者戒烟，予以阿司匹林100 mg 1/d，瑞舒伐他汀10 mg 1/d，地尔硫卓（活心爽）30 mg 3/d治疗。出院后4个月，患者再发胸痛，性质同前，再次就诊于我院，心电图检查显示V2～V4导联T波直立（假正常化），（图3），给予盐酸地尔硫卓静脉泵入后症状缓解，复查心电图显示V2～V4导联T波双向，加用尼可地尔5 mg 3/d，单硝酸异山梨酯缓释片40 mg 1/d治疗，患者胸痛症状未反复。

图1 患者第1次胸痛时心电图

图2 患者胸痛症状缓解时心电图

图3 患者第2次胸痛时心电图

2 讨论

冠状动脉痉挛（CAS）是指心外膜冠脉突然发生强烈收缩，导致血管腔严重狭窄甚至完全闭塞，从而引起一系列的临床表现[1]。目前认为由CAS引起的心绞痛（常见于变异性心绞痛）、急性心肌梗死、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等表现统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）[2]。

目前已经阐明的可能诱发CAS危险因素包括年龄、吸烟、高脂血症、寒冷刺激、情绪应激、运动、过度通气、Valsalva动作、中枢神经系统刺激物质（如可卡因）和麦角生物碱等。其中，吸烟是公认的引起血管痉挛的最主要危险因素，临床上大部分CAS患者均有长期吸烟史[1,2]。

本例患者清晨起病，胸骨后段呈压榨性疼痛，伴胸闷、全身大汗，具有典型的心绞痛症状，存在吸烟等危险因素，第1次发作时心电图呈一过性ST段抬高，T波高耸，冠脉造影未见明显异常，第2次发作时T波假性正常化，给予长效硝酸盐制剂和CCB治疗后未再复发，符合变异型心绞痛诊断[2]。同时，患者症状缓解后，心电图V2～V4呈T波双相，符合2型Wellens综合征的心电图变化。

荷兰学者Wellens在1982年报道了首例不稳定型心绞痛患者在心绞痛发作后，心电图显示胸前导联出现特征性T波改变，易进展为急性大面积前壁心肌梗死[3]。此后，此类心电图改变则被命名为“Wellens综合征”（左前降支T波综合征），冠脉造影提示左前降支近端严重狭窄，其中完全或近乎完全闭塞的患者占59%[4]。然而，大部分患者的心肌生化标志物正常，仅12%的患者心肌酶轻度升高，但未超过参考值的2倍[4]。

Wellens综合征并不等同于左前降支近端严重狭窄，冯国辉[5]及Sheng等[6]报道CAS可引起Wellens综合征T波表现。目前Wellens综合征的病因包括：动脉粥样硬化斑块、冠脉痉挛、缺氧、心脏需求增加[7]，其诊断标准为[7]：①V2和V3导联T波双相或深倒置，偶可出现于V1、V4、V5和V6导联；②心绞痛病史；③心肌酶谱正常或轻微升高；④胸前导联无病理性Q波；⑤心电图无ST段抬高，或轻微ST段抬高（＜1 mm）；⑥心电图无R波丢失，R波递增正常；⑦V2和V3导联出现双相T波或更为常见的对称性深倒T波。

Wellens综合征分成两种类型[8]：第1种类型ST段位于等电位线，或呈直线型或拱形轻度抬高（≤1 mm），伴T波倒置。倒置T波的下降支与水平线的夹角多在60°～90°之间，此类型较常见，约占Wellens综合征的76%，也称为“左前降支冠状T波综合征”；第2种类型为V2和V3导联T波双相，有时也包括V1和V4导联，较少见，约占Wellens综合征的24%，但致命性更大（图4）。本例患者符合第2种类型，临床应更加注意。

图4 Wellens 综合征根据T 波的形态不同分成两种类型

治疗上Wellens综合征与急性心肌梗死相似，包括抗血小板治疗、肝素抗凝、硝酸酯类药和β受体阻滞剂等治疗。值得注意的是，Wellens综合征需按急性心肌梗死处理，尽早行冠脉造影检查，必要时需行前降支的血运重建治疗[7]。对于CAS的治疗，首先应戒烟、降压、维持体重、控制血糖、调脂、避免过度劳累和减轻精神压力等危险因素和诱发因素的控制，药物治疗上CCB是疗效最肯定且应用最广泛的防治药物，其他包括硝酸酯类药物、钾通道开放剂（如尼可地尔）、抗血小板治疗及他汀类药物[2]。本例患者第1次出院后给予戒烟、抗血小板治疗、他汀类药物、CCB等治疗，但4个月后仍复发，给予加强硝酸酯类药物、钾通道开放剂等药物后未再复发。因此，临床上对于顽固性CAS患者，控制危险因素是关键，同时CCB、硝酸酯类药物及钾通道开放剂联合应用是合理有效的。

临床上CASS患者并不少见，只有通过临床表现及心电图尽早识别CASS患者，同时，对于符合Wellens综合征表现的患者尽早行冠脉造影检查，临床医生才能做出正确诊断以便及时治疗。