中西医结合治疗根治性肾切除术后乳糜漏1例

过俊杰，邓仲磊，汤井源，苏 健，朱清毅

乳糜漏是泌尿外科手术后少见的并发症，可发生于肾移植、肾切除、腹膜后淋巴结清扫等术后。据报道，肾切除术后乳糜漏的发生率在0.6%～5.9%[1]，其原因可能与术中不慎损伤乳糜池或淋巴管有关。乳糜漏的治疗手段有限，以保守治疗为主。目前少有中西医结合治疗本病的病案报道。本案例在保守治疗的基础上配合中医药治疗，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

患者女，64岁，因“间断性肉眼血尿1年余”于2021年9月13日入院。入院后查CT尿路成像（CTU）示左肾占位，大小约31 mm×26 mm，考虑为恶性肿瘤，左肾上盂受压；肾动脉CT血管成像（CTA）示左肾盂旁占位；中腹部磁共振平扫+增强示左肾窦占位，考虑为恶性肿瘤，尿路上皮癌可能性大。尿细胞培养见癌细胞；尿常规：尿隐血呈弱阳性，红细胞计数46/μL；血常规、粪便常规、肝肾功能、凝血功能等均无异常。既往有高血压病史4年，控制尚可。生命体征平稳，查体无异常。

综合各项检查，考虑诊断左肾盂癌，遂于2021年9月17日在全麻下行“腹腔镜下左侧肾输尿管切除术+淋巴结活检术”。术后病理：肾盂肾盏高级别浸润性尿路上皮癌，肿瘤大小3 cm×2 cm×2 cm，未见淋巴结转移。病理分期：Ⅲ期（T3N0M0）。术后保持左腹膜后引流管持续引流，予常规抗感染、镇痛、补液等对症治疗。术后第3天（9月20日）患者恢复饮食后，引流管引出淡红色液体，浑浊似乳糜，24 h引流量较前增多，约75 mL。术后第5天（9月22日）引流液由淡红色转为淡黄色，呈明显乳糜样，浑浊，24 h引流量增至150 mL。取样查乳糜液常规，颜色：淡黄色，浑浊度：浑浊，凝固物：未见，李凡他试验：阳性，淋巴细胞百分率：63%，中性粒细胞百分率：37%，WBC计数：108/μL，红细胞+++，尿乳糜定性实验：阳性。考虑术后乳糜漏。

2 治疗结果

治疗以保守为主，予控制饮食、预防感染、通畅引流等治疗措施，每日监测引流量，观察病情变化。嘱患者静卧休息，严格低脂饮食。中医方面，以“温肾固元、化湿泄浊”为治法，方用右归丸合萆薢分清饮加减，处方：熟地黄25 g，山药20 g，山萸肉15 g，附子10 g，肉桂6 g，泽泻15 g，茯苓15 g，菟丝子15 g，杜仲15 g，枸杞子10 g，五味子10 g，莲子心10 g，萆薢30 g，石菖蒲10 g，黄柏15 g，车前子15 g，丹参15 g。配合穴位贴敷外治，取肾俞、腰阳关、命门、关元等强肾保健要穴，另予艾灸温通经络。中西医结合保守治疗7 d后（9月29日），24 h乳糜液引流量明显减少，约40 mL。当日复查全腹部CT示术区包裹性积液，无明显渗出。至术后第17天（10月4日）无引流液流出，拔管后出院。

3 讨论

腹部手术后乳糜漏的发生率仅约1%，属少见并发症，系术中不慎损伤淋巴管道导致乳糜液回流障碍并外渗所致[2]。本案例患者术后乳糜漏诊断明确，引流管持续引出乳糜状液体是最直观表现，乳糜试验阳性可定性诊断。究其原因可能是：根治性肾切除术分离范围广，而肾门部淋巴组织较为丰富，在分离结扎肾动静脉或行肾门淋巴结活检时不慎损伤、漏扎淋巴管，是导致该患者术后乳糜漏的主要原因。乳糜漏重在预防，术中外科医生需熟悉淋巴管解剖层次，谨慎操作，避免误伤。行淋巴结清扫术时尽量选择丝线结扎或夹子夹闭淋巴管，避免电刀电凝，忌盲目扩大清扫范围[3]。若见乳白色液体渗出或非血管的管道样组织，应怀疑淋巴管损伤，需及时彻底地对破损部位进行修补。

乳糜漏的治疗目前仍无统一定论。Weniger等[4]通过回顾性研究发现保守治疗几乎对所有乳糜漏患者有效，是首选的治疗方案，包括饮食控制、置管引流、药物治疗。控制饮食是治疗乳糜漏的基石与关键，推荐高蛋白、低脂肪、中链甘油三酯饮食，目的是减少乳糜液的流动与生成，以促进淋巴管的修复愈合[5]。难以纠正的顽固性乳糜漏，可考虑全肠外营养支持治疗，其2～6周治愈率可达60%～100%[6-7]，但因其可能存在的并发症及高昂的医疗费用，目前仍存在争议。生长抑素类似物奥曲肽是治疗乳糜漏的有效药物，在国外使用广泛，Jairath等[1]已将奥曲肽联合饮食管理作为保守治疗乳糜漏的首要措施。后腹膜腔内注射疗法在国内更受推崇[8]，常用高渗性葡萄糖、无水乙醇、红霉素等硬化剂，使局部产生无菌性炎症，促进组织粘连修复。铜绿假单胞菌注射液是一种效果更强的生物制剂，已有将其应用于本病的案例报道[9]。此外，配合负压引流能更好地减少淋巴液，为创面肉芽组织的生长提供有利环境，加速漏口闭合[10]。当乳糜漏超过1000 mL/d，保守治疗无效或出现严重并发症的情况下可考虑手术治疗，对淋巴管进行结扎或修补[11]。

中医对本病无专篇记载，但根据乳糜液的成因、外观及性质，当属“白浊”“尿浊”“膏淋”等病范畴。《脏腑药式补正》言：“膏淋之证，小便如油如膏，甚则溺器中粘结稠叠，有如败絮，皆是肾家脂液”，较为形象地描述了乳糜液的性状，并将其归为“肾家脂液”。《太平圣惠方》曰：“白浊者，此由劳伤于肾，肾气虚冷故也”，明确指出本病病位在肾，多与肾虚有关。《医碥》曰：“膏淋，湿热伤气分，水液浑浊，如膏如涕如米泔”，强调湿热是“乳糜”形成的重要病理因素。本案患者系老年女性，年过六旬，身患癌病，其天癸渐衰、肾阳日损，肾藏精固摄功能亦有减退。在此基础上，手术金刃损伤肾络，淋巴管破裂，是导致本病的直接原因。最终肾封藏失司，精微物质外泄，发为乳糜漏。治疗上，以“温肾固元、化湿泄浊”为治法，选方右归丸温补元阳、固肾摄精以治其本，合萆薢分清饮清热化湿、分清泄浊以治其标。肾阳得复，则封藏固摄有权，外泄之乳糜得固。现代药理学研究表明温补肾阳类中药具有降低血甘油三酯水平的作用[12]，且能增加组织耗氧，改善肾阳虚患者能量代谢低下状态[13]，因此推测右归丸一定程度上能减少乳糜液的生成，并促进机体组织对淋巴管漏口的修复，故本案例采用温肾法治疗乳糜漏取得满意疗效。

综上，外科术后乳糜漏首选保守治疗，但因个体差异，部分患者恢复缓慢，导致住院时间大大延长。若同时配合中医药扶正补虚，中西医结合治疗本病，一定程度上能加速患者康复，并减轻医疗负担，临床意义显著。