以急性心肌梗死为首发表现的原发性血小板增多症1例

张炼 胡芬芬 罗颖婉 许改香 佟红艳

原发性血小板增多症（essential thrombocythemia,ET）是骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms,MPNs）中的一个类型，为克隆性造血干细胞疾病，其特征包括血小板增生、血液黏滞度增加、出凝血功能障碍、动静脉血栓形成等[1]。临床上ET起病隐匿，症状不典型，转归多样。以急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）为首发表现的ET临床少见[2]，起病急骤，进展迅速，患者常伴心源性休克、恶性心律失常、呼吸衰竭甚至死亡。现报道1例首发表现为AMI的ET患者，在气管插管呼吸机辅助通气下，急诊行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI），经抽吸血栓、支架置入等治疗，抢救成功。现将其临床特点、诊治及转归报道如下，并结合国内外文献复习作一分析，为临床提供参考。

患者 男，46岁，因“突发左侧胸背部痛8 h”于2021年10月15日17时经衢州市中医医院急诊收治入院。患者诉8 h前左侧胸背部出现无明显诱因疼痛，呈持续性剧痛，伴大汗，四肢冰凉。既往无高血压病、冠心病、糖尿病等病史，否认吸烟及饮酒史。查体：体温36.0℃，呼吸20次/min，脉搏 120次/min，血压 80/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），末梢血氧饱和度80%，心率120次/min。神志清，烦躁不安，四肢末梢厥冷，双肺呼吸音粗，闻及湿啰音，心脏未闻及病理性杂音。腹软，四肢无浮肿，双侧巴宾斯基征阴性。入院后急查心电图：V3～6导联ST段呈弓背抬高 0.3～0.4 mV，坏死性Q波。提示急性广泛前壁梗死。血常规检查示RBC 18.2×109/L，中性粒细胞90.6%，Hb 135 g/L，PLT 1 113×109/L。心肌酶谱检查示ALT 166 U/L，乳酸脱氢酶425 U/L，肌酸激酶1 559 U/L，肌酸激酶同工酶＞80 μg/L（正常0～5 μg/L），肌红蛋白300.76 μg/L（正常 5～100 μg/L），肌钙蛋白I 13.68 μg/L（正常0.02～0.50μ g/L），B 型钠尿肽78.7 ng/L。血气分析示PaO277.1 mmHg，乳酸6.05 mmol/L，血清尿酸538 μmol/L（正常210～420 μmol/L），CRP、降钙素原、凝血功能、D-二聚体、铁蛋白、电解质及肾功能、血脂检查等在正常范围。心脏超声检查示左心室前壁、前间隔、室间隔中段及心尖部收缩运动减弱，左心室收缩功能减低，射血分数43%。腹部B超检查示肝、胆、脾、胰无肿大；四肢动脉及静脉未见明显异常。诊断：AMI，Killip心功能分级Ⅳ级，血小板增多，呼吸衰竭。使用去甲肾上腺素维持血压，使用气管插管呼吸机辅助通气，紧急行PCI。冠状动脉造影提示：左主干未见明显狭窄，左前降支近段闭塞，TIMI血流分级0级，左回旋支及右冠状动脉未见异常，TIMI血流分级3级。导丝入左前降支远端，血栓抽吸导管送入前降支抽吸，吸出白色颗粒状血栓，予冠状动脉内注射盐酸替罗非班0.5 mg，循导丝送入球囊扩张至前降支近段病变处，扩张数次，送入支架至前降支近段病变处，复查造影支架扩张良好，TIMI血流分级3级。术后加强重症监护，外周血涂片口头报告：血小板聚集成堆易见。血液科急会诊，考虑骨髓增殖性肿瘤，原发性血小板增多症可能。PCI术后予替罗非班 0.1 μg·kg-1·min-1静脉泵入持续36 h，伊诺肝素4 000 U皮下注射，1次/12 h，持续7 d。口服阿司匹林100 mg，1次/d，替格瑞洛 90 mg，2次/d，美托洛尔缓释片47.5 mg，1次/d。PCI后次日骨髓常规检查示：巨核细胞增多，体积增大伴核分叶，血小板成堆成簇状；骨髓活检示：骨髓组织增生活跃，粒红比例及分布未见明显异常，粒系以中晚幼细胞，巨核细胞增多，部分核分叶较多，嗜银染色示：网状纤维染色显示MF-0级。JAK2V617F基因检测阳性，CALR基因及MPL基因检测阴性。骨髓白血病融合基因分型：BCR-ABL P190/210阴性。根据血常规、骨髓学检查、基因检测结果明确诊断为ET。加用羟基脲（规格：0.25 g/片），口服，1片/次，3次/d。术后动态观察血清酶学，1周后PCI复查心脏超声示：左室前壁、前间隔、室间隔中段及心尖部收缩运动减弱，左室收缩功能减低（射血分数48%），二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，心包少量积液。术后10 d，患者胸闷、胸痛消失，无出血，准予出院。出院后予规律口服冠心病二级预防药物+羟基脲，定期检测血常规、凝血功能、Hb及RBC。门诊随访：术后3个月PLT 462×109/L；术后9个月PLT 213×109/L，无胸闷、心悸，未见出血、再梗死等并发症。

讨论 ET是一种慢性骨髓增殖性肿瘤，临床主要表现为血栓形成和出血[3]，其死亡原因多为重要器官的严重并发症，如脑卒中、心肌梗死、静脉血栓栓塞症等事件。研究发现，ET患者急性心脑血管事件发生率为2%～3%[4]。ET并发的心肌梗死通常由冠状动脉内血栓形成引起，一般与冠状动脉粥样硬化无明显关系[2]。本例患者急性起病，无心血管危险因素存在，以急性广泛的前壁心肌梗死、心源性休克急诊入院，入院后复查血小板异常升高，外周血涂片见血小板成簇成堆易见，首先考虑AMI与血小板异常升高有关，但需排除继发性血小板增多。有研究认为，较高的RBC和JAK2突变状态对血栓形成有促进作用[5]，当PLT＞1 000×109/L，ET患者出血并发症多于血栓并发症[6]。本例患者基因检测JAK2V617F阳性，入院时PLT 1 113×109/L，无重要脏器出血，而心电图检查提示急性广泛前壁心肌梗死；在去甲肾上腺素维持血压及气管插管呼吸机辅助通气下，予急诊PCI，冠状动脉造影提示左前降支近段闭塞，其闭塞支段抽吸出白色颗粒状血栓，与普通型心肌梗死常见红色血栓不同，其原因为冠状动脉内活化血小板聚集导致血栓形成[7]，提示采用术中冠状动脉内注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）[8]，术后阿司匹林+P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛）的双联抗血小板治疗并联合伊诺肝素抗凝的三联抗栓等治疗[9]；动态监测血常规、凝血功能、心肌酶谱及肌钙蛋白等各项指标后行骨髓相关检查以明确病因。

血小板增多症包括反应性血小板增多和原发性血小板增多，通常反应性血小板增多占87.7%。原因包括手术造成的损伤、感染、恶性肿瘤等[4,10]，一般PLT在疾病缓解后恢复正常。骨髓病理结果对鉴别ET与纤维化前期骨髓纤维化、隐匿性真性红细胞增多症（masked-PV）非常重要，临床主要依靠经严格专业训练且经验丰富的血液病理科医生完成[11]。本例患者无明显感染、无贫血、肿瘤、手术等依据，外周血涂片及骨髓学结果显示巨核细胞增多、体积增大伴核分叶，血小板散在或呈小簇状，JAK2V617F基因检测阳性。根据WHO（2016）ET诊断标准明确诊断为原发性血小板增多症。该例PCI发现病变累及左前降支，与Gao等[2]报道左前降支为ET患者中最常见的闭塞动脉相符合。ET患者如存在血栓形成或出血风险则首选细胞抑制剂羟基脲[12]，PCI术后应行三联抗栓治疗，警惕支架内血栓形成、再梗死、肺泡出血等风险[13-14]。本例患者PCI术后3 d病情好转，改为冠心病二级预防阿司匹林+替格瑞洛联合羟基脲治疗，术后10 d好转出院。术后3个月复查PLT 462×109/L，术后9个月随访无出血及急性冠状动脉综合征等事件，PLT为213×109/L，根据ET血栓国际预后积分系统，结合JAK2V617F基因检测结果，累计积分血栓危险度分组及ET国际预后积分系统累计积分预后危险度分组均属于高危组，需要长期随访。

ET起病隐匿，症状不典型，临床容易漏诊。须重视早期诊断的重要性，ET治疗前应行个体风险-获益的评估，制定个体化抗栓及降细胞方案，动态监测其相关指标，警惕出现心、脑血管等并发症。目前ET合并急性心肌梗死国内外文献没有明确的治疗方案，以病例报道的形式多见。本例起病急，病情凶险，依靠PCI及时明确诊断抢救和正确处理原发病是成功关键。