PCI相关心肌损伤和梗死的研究进展

吕楚群 邱原刚

近年来我国冠心病发病率不断上升，冠心病的发生是一个动态变化的病理过程，包括急性冠状动脉（下称冠脉）综合征和慢性冠脉综合征（chronic coronary syndromes,CCS），多数情况下，CCS患者的心脏标志物不会明显升高，病情相对稳定。经皮冠脉介入（percutaneous coronary intervention,PCI）仍是冠脉血运重建的主要治疗手段，由于PCI是侵入性的有创操作，可能会使患者术后心脏标志物升高。尽管PCI技术已经十分成熟，但是PCI手术相关并发症仍不可避免，常见的包括PCI围术期心肌损伤和梗死，多由侧支闭塞、远端栓塞、夹层、血栓、无复流或慢复流引起[1]，与预后以及死亡率相关[2]；另外包括冠脉穿孔、支架血栓形成、脑卒中等。2021年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology,ESC）联合欧洲经皮心血管介入协会（European Association Percutaneous Cardiovascular Interventions,EAPCI）制定了《PCI与预后相关的围术期心肌损伤和梗死共识》[3]（下称《ESC/EAPCI》共识），明确了PCI围术期心肌损伤和梗死的诊断，证实了早期诊断对于临床预后的重要性。本文对PCI围术期心肌损伤和梗死的研究进展作一综述。

1 PCI相关围术期心肌损伤（perioperative myocardial injury,PMI）和4a型心肌梗死（type 4a myocardi-al infarctio n,4aMI）的定义

PMI和4aMI的诊断标准多年来一直存在争议。2021年《ESC/EAPCI》共识[3]明确了PMI的定义，包括轻微PMI和严重PMI；在基线cTn正常的CCS患者中，PCI术后cTn的数值在参考值上限第99百分位的1～5倍为轻微PMI，超过参考值上限第99百分位的5倍但缺少心电图或影像学等心肌缺血证据的定义为严重PMI，并且与预后及死亡率相关[4]。

2018年的第四版心肌梗死全球统一定义明确了4aMI[2]，即与PCI手术相关的心肌梗死，具体是指：PCI术前基线cTn正常，术后cTn水平升高超过参考值上限第99百分位的5倍；或在术前cTn水平稳定（变化≤20%）或下降的患者中，术后cTn超过正常参考值上限第99百分位的5倍，且较基线值变化幅度＞20%，同时满足新的心肌缺血证据至少一项，包括心电图变化、影像学显示新的心肌活性丧失的证据或存在与冠脉血流减少相关的手术并发症，如冠脉夹层、主要心外膜动脉闭塞或侧支闭塞、侧支循环中断、冠脉慢回流或无回流、远端栓塞等[2]。

2 PMI和4aMI的发生率及预后

近年来较多学者对择期PCI患者展开研究，对PMI和4aMI的发生率以及预后等数据进行分析。Zeitouni等[5]对1 390例择期PCI且术前cTn正常的患者进行研究，以4aMI、支架血栓形成的心肌梗死（即4bMI）和PMI的复合终点为主要终点，描述了CCS患者PMI和4aMI的发生率、危险因素以及预后。主要终点发生在28.7%的患者中，其中PMI占21.6%，4aMI占7.0%，4bMI占0.14%。Silvan等[4]也分析了9 081例基线cTn正常且择期行PCI的CCS患者，PMI发生率近50%，其中严重PMI发生率为18.2%，4aMI发生率为12.7%，证实了严重PMI和4aMI与主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的发生率以及死亡率相关。因此PMI和4aMI可以作为PCI术后1年死亡率的独立预测因子，也可在未来临床实践中的质量指标评估和预防性药物疗效评估时作为临床试验的终点[4]。

尽管以上研究都有一定的局限性，但从大量研究结果可以看出PMI和4aMI发生率并不低，严重PMI和4aMI甚至与预后及死亡率相关，因此，临床上应加强对PMI和4aMI的识别与管理。

3 PMI和 4aMI的机制

Herrmann[6]研究认为根据发生的位置PMI可分成两个类型，分别是与侧支闭塞相关的近端型PMI和与冠脉微循环相关的远端型PMI。近端型PMI发生在病变冠脉闭塞点的附近；远端型PMI是指发生在冠脉病变远端，距离病变下游至少10 mm的灌注区域处的围术期心肌损伤[7]，主要是由结构或功能性的微栓塞和微血管阻塞造成[6]，与冠脉粥样硬化以及血栓碎片的栓塞、广泛的血小板活化、血管和心肌功能的神经激素激活和调节、氧化应激、炎症等机制有关[6-9]。Porto等[7]对PCI术后心肌损伤大小及位置的研究中也证实了闭塞的微血管与心脏核磁共振（cardiac magnetic resonance,CMR）病变远端高信号相关，侧支闭塞与CMR病变近段高信号相关。无论是自发还性是医源性的冠脉微血管栓塞，大部分是可以被发现的[9]，值得引起临床重视。

也有人认为SBO是PCI术后心肌损伤以及梗死的主要原因。在一项大规模研究中，汇总了来自11项PCI研究的临床数据，结果显示围术期心肌梗死的发生率为7.1%，其中57.3%的患者是由SBO导致，仅9.3%的患者发生了冠脉无复流，血栓形成、侧支循环中断和远端栓塞等分别占了较小比例，但有21%的患者未发现以上提及的原因，研究者推测这可能是由于血栓或动脉粥样硬化物质的微栓塞导致，没有被肉眼或影像学发现[9-10]。此研究存在一定局限性，不能完全排除混杂或选择偏倚，并且作为一项二次数据分析，结果只能被认为是假设产生。

总而言之，PMI和4aMI的机制复杂，目前认为的机制包括远端栓塞、侧支闭塞、冠脉穿孔、内皮渗透性增加、冠脉痉挛等，远端栓塞和侧支闭塞是主要原因[3]。

4 PMI和 4aMI的管理

针对CCS患者择期PCI后PMI和4aMI的预防以及管理还没有形成共识和一致意见[11-12]。基于目前对PMI和4aMI的认识，专家们只是提出了在每个PCI阶段需要对PMI和4aMI实行相应的管理和措施。

4.1 PCI术前 建议常规测量术前cTn值，事先了解患者基线cTn值，可以帮助解释PCI术后cTn升高的现象以及准确诊断PCI术后是否发生PMI和4aMI[2-3]。2017年ESC在慢性冠脉疾病双重抗血小板治疗重点中更新了建议：择期PCI的CCS患者除阿司匹林外，推荐使用氯吡格雷（600 mg负荷剂量，75 mg日剂量）（IA推荐）[13]。近期研究也支持使用阿司匹林联合氯吡格雷这一标准疗法，与氯吡格雷相比，使用强效血小板P2Y12受体抑制剂替格瑞洛（PCI前30 d）进行预处理并未减少PMI和4aMI的发生率，而且增加了30 d后小出血风险[14]。当然，在紧急情况下如果未在PCI术前使用双重抗血小板治疗，可考虑在PCI时静脉注射坎格雷洛来抑制血小板聚集[15]。2021年《ESC/EAPCI》共识中总结了近年来PCI术前减少PMI和4aMI发生的预防策略，包括术前给予高剂量他汀类药物（如阿托伐他汀80 mg或瑞舒伐他汀40 mg）可减少择期PCI的CCS患者PMI和4aMI发生率，降低患者发生MACE的风险[16]；PCI术前静脉注射维生素C抗氧化也可以降低PMI的发生率[17]；远程缺血预处理是一种新兴方法，对肢体、器官的间歇性缺血刺激可以增加远处器官对随后缺血损伤的耐受性，同时也可以预防再灌注诱导的内皮功能障碍，减少急性心肌缺血时的再灌注损伤[18]，在PCI前远程缺血预处理可以降低PMI和4aMI的发生率，且在男性中更明显[19]，远程缺血预处理后的长期临床效果仍值得关注。除此之外，低剂量的秋水仙碱通过抗炎作用可能减少CCS患者缺血的驱动事件[20]，但是否能通过降低PMI和4aMI的发生率来减少MACE的发生仍值得进一步研究。

4.2 PCI期间 在手术过程中，PCI相关血管并发症如侧支闭塞、远端栓塞、冠脉夹层、冠脉痉挛或无复流/慢复流、斑块移位等常有发生。在冠脉痉挛或无复流的情况下，通常使用冠脉内血管扩张剂，如钙通道阻滞剂、硝酸甘油、硝普钠或腺苷等。但没有研究表明哪种药物在此类情况下效果最佳，或药物联合使用效果是否更佳。

目前有少量研究认为一些药物在球囊扩张前进行干预可以有效改善冠脉无复流现象，甚至降低MACE的发生率。如硝普钠作为一氧化氮的直接供体，具有扩张血管、抗血小板和抗炎等作用，研究认为球囊扩张前立即在冠脉内注射硝普钠可显著降低冠脉无复流的发生，降低MACE的发生率[21]。尼可地尔是一种舒张血管、对ATP敏感的钾通道开放剂，在球囊扩张前预防性注射尼可地尔可以通过扩张冠脉微血管、改善内皮功能和抗炎等作用来减少无复流的发生[22-23]。维拉帕米和地尔硫卓通过减轻冠脉痉挛来减少无复流[24]。但这些研究仅仅是通过单一药物来预防，极少有研究是联合多种药物来达到降低PMI和4aMI发生率的[25]。正如之前提到的，目前尚未明确哪一种药物预防效果更佳，且PMI和4aMI的机制复杂，因此在球囊扩张前从多机制出发，进行联合干预，效果可能更佳。如何在球囊扩张前联合不同药物进行干预以及联合用药的疗效和安全性评估值得进一步研究。

4.3 PCI术后 PCI术后应常规测量cTn和行心电图检查，以明确是否发生PMI或4aMI。在条件允许的情况下，所有接受PCI的CCS患者均应在PCI术后3～6 h测量cTn，若升高，则需要进一步记录术后12～24 h的cTn峰值[2-3]。PCI术后诊断为4aMI和严重PMI的CCS患者都应行超声心动图或其他心脏影像学检查，并评估左心室射血分数。考虑到4aMI和严重PMI与预后有较大相关性[4]，应按照ESC血运重建和指南所推荐的，优化药物治疗来降低MACE发生率[12]。未发生PMI和诊断为轻微PMI的患者，也应继续接受药物治疗。

5 小结与展望

PCI普遍被认为是安全的，但PMI和4aMI的发生以及预后往往被低估。PMI和4aMI的机制是复杂且多因素的，明确其发生机制以及危险因素对PMI和4aMI的预防有益。在PCI过程中，如何更有效预防PMI和4aMI的发生，明确哪些药物以及如何联合用药并评估其疗效和安全性对临床实践意义重大。