显微血管减压手术治疗舌咽神经痛107例疗效分析

王家栋 杜垣锋 王昊 沈永峰 王鼎 江力 曹阳 鲁张帆 俞文华

原发性舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia,GPN）是一种表现为舌咽神经分布区域（扁桃体窝、舌根、外耳道深部和下颌角）发作性刺痛或电击样疼痛为特征的疼痛综合征，疼痛通常由吞咽、咳嗽、说话等引起。GPN的发病率远小于三叉神经痛，年发病率仅为0.8/100 000[1]。由于GPN发病率较低，目前关于较大样本的显微血管减压手术（microvascular decompression,MVD）的临床疗效研究相对较少。因此，本文对107例采用MVD治疗的GPN患者临床资料进行分析，总结手术探查结果、术后疗效和并发症发生情况。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2013年1月至2020年12月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院行经小脑绒球下入路MVD治疗的GPN患者107例，所有患者符合GPN诊断标准[2]，排除手术禁忌证，术前完善舌咽神经MRI、CT等影像学检查，以排除肿瘤等潜在的继发性病因。其中男44例（41.1%），女63例（58.9%）；年龄30～86（58.7±13.7）岁；病程 18（10，66）个月；左侧 58例（54.2%），右侧49例（45.8%）；疼痛位于咽喉部11例（10.3%），舌根部8例（7.5%），耳部17例（15.9%），下颌角深处18例（16.8%），咽喉部和舌根部8例（7.5%），咽喉部和耳部20例（12.1%），咽部和下颌角深处2例（1.9%），舌根部和耳部3例（2.8%），舌根部和下颌角深处2例（1.9%），耳部和下颌角深处16例（15.0%），咽喉部、耳部和下颌角深处2例（1.9%）。5例患者合并同侧三叉神经痛，2例合并同侧面肌痉挛。本研究经浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院医学伦理委员会审查通过，所有患者知情同意。

1.2 手术方法 患者侧卧位，在全麻下作患侧枕下发际内直切口（长5～6 cm），逐层切开头皮肌肉，暴露颅骨并用后颅牵开器牵开进一步显露，铣除颅骨形成一大小约3 cm×3 cm的骨窗，外侧至乙状窦边缘。以乙状窦为底边弧形剪开硬脑膜，显微镜下逐步轻柔缓慢释放脑脊液；将小脑半球牵向内下方，显露出面听神经和小脑绒球，沿绒球向下锐性分离舌咽及迷走神经间隙的蛛网膜至第四脑室脉络丛（桥延沟与延髓外侧沟相交处），充分显露后组脑神经根部出脑干区（root exit zone,REZ），探查压迫舌咽、迷走神经的责任血管，用显微剥离子在责任血管与舌咽-迷走神经之间小心分离出间隙，并垫入适当大小Teflon绵团，将责任血管减压移位。用温的0.9%氯化钠溶液反复冲洗术野，待无活动性出血或明显渗血后，严密缝合硬脑膜，固定复位颅骨瓣，逐层缝合肌肉及头皮。对于合并三叉神经痛或面肌痉挛的患者，同时行三叉神经或面神经MVD。

1.3 疗效评估 术后随访16～101（54.0±23.4）个月，截至2022年4月随访时失访18例，完成随访89例。术后即刻、术后末次随访时，在患者清醒状态下采用Kondo分级标准[3]进行疗效评估，疗效总评分=术后疼痛评分+并发症评分，0分表示疗效极高，1分表示疗效良好，2分表示疗效一般，3～5分表示疗效不佳。（1）术后疼痛评分：完全无痛为0分；偶有轻微疼痛，无须药物控制为1分；疼痛好转，可通过药物控制为2分；持续性疼痛，无法通过药物控制为3分。（2）并发症评分：无并发症，或轻微的主观不适感受为0分；轻微的脑神经损害或小脑功能障碍，不影响日常生活为1分；脑神经及小脑损害客观存在，影响日常生活为2分。

2 结果

2.1 责任血管 术中观察到86例（80.4%）为单根责任血管，16例（15.0%）为多根责任血管，5例（4.6%）未见明显责任血管。在单根责任血管中，2例为岩下静脉，84例为动脉，其中小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery,PICA）66例（61.7%），小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery,AICA）4例（3.7%），椎动脉（vertebral artery,VA）4例（3.7%），VA推挤PICA 10例（9.3%）。在多根责任血管中，VA合并PICA压迫6例（5.6%），VA合并AICA压迫2例（1.9%），PICA合并AICA压迫6例（5.6%），PICA合并岩下静脉压迫2例（1.9%）。

2.2 术后疗效 术后即刻疗效极高99例（92.5%），疗效良好6例（5.6%），疗效一般2例（1.9%）。末次随访疗效极高85例（95.5%），疗效良好1例（1.1%），疗效不佳3例（3.4%）。至随访结束，有3例患者复发。

2.3 并发症 本组患者无死亡或危及生命的严重并发症，无听力减退、面瘫、脑脊液漏等并发症。8例（7.5%）患者在术后出现一过性脑神经功能障碍，其中7例症状持续1～4周后明显好转，1例在术后3个月内恢复。

3 讨论

GPN的临床发病率较低[1]。本研究共纳入GPN 107例，而本科同期行MVD的疾病共有5 125例，仅占MVD总手术量的2.1%。因此在诊断原发性GPN时，应与其他头面部疼痛尤其是三叉神经痛进行鉴别诊断。GPN主要表现为吞咽时可诱发向患者下颌角、耳道深部、耳廓区域的放射性疼痛，而非颜面部发作性疼痛，与刷牙、洗脸、咀嚼无关，疼痛发作多与吞咽动作相关，必要时可用2%利多卡因或0.5%布比卡因点涂疼痛扳机点相鉴别[4]。随着对GPN的认识不断加深，影像学检查和手术探查常可发现舌咽神经和迷走神经同时受到责任血管的压迫，故有学者提出将其命名为舌咽-迷走神经痛[5]。MVD是治疗三叉神经痛、面肌痉挛和GPN等疾病的首选术式，它针对病因治疗，又能保护神经功能，且手术效果确切。

为有效解除病因，术中责任血管的精准辨识和减压移位隔离处理至关重要。相关文献报道GPN的主要责任血管是PICA[6-7]。本组患者术前MRI检查和手术探查发现有86例（80.4%）责任血管为PICA和VA单独或联合推挤压迫舌咽神经和（或）迷走神经。在MVD后复发的相关研究中发现，遗漏责任血管或有新的动脉压迫是复发的主要原因[8]。故术者在手术中宜对舌咽神经和迷走神经进行全程减压，重点关注PICA和VA与舌咽神经和迷走神经之间的接触，并探查是否有其他的血管压迫，避免遗漏主要或次要责任血管。本组采用经小脑绒球下入路沿绒球逐步锐性分离蛛网膜至第四脑室脉络丛处，充分暴露和解剖第Ⅸ、Ⅹ脑神经REZ，然后探查神经脑池段与血管关系进行全程减压。本研究中绝大部分患者（105例，98.1%）原有疼痛在术后获得即刻缓解，且在后续随访中多数患者（86例，96.6%）未见明显疼痛复发的情况，术后疗效和目前已报道的文献较为一致[9-11]。经小脑绒球下入路MVD治疗GPN的效果确切，且术后并发症发生率明显降低。本组患者均未出现永久性的神经功能障碍，仅少数患者（8例，7.5%）出现一过性神经功能障碍，其中绝大多数在住院期间症状得到明显好转。经小脑绒球下入路MVD的优点主要有以下3点：（1）有利于保护面、听神经复合体，减少对神经的牵拉；（2）充分显露舌咽、迷走神经REZ；（3）手术操作过程中可以充分利用后组脑神经之间的间隙处理责任血管。

对于责任血管压迫不典型或无责任血管的患者，有学者提出选择性舌咽神经迷走神经切断术的疗效较好，但其研究的术后近期总并发症发生率为45.5%，远期发生率22.7%[12]。此种手术方式是通过对舌咽及部分迷走神经的彻底毁损而缓解疼痛，与MVD相比，其并发症发生率较高[10]，如易发生咽喉部感觉异常、音调改变、饮水呛咳及吞咽困难等，甚至可能需要气管插管、留置胃管。本组有5例患者术前有典型症状，但术前MRI检查及术中探查均未发现明显的责任血管，参考三叉神经痛神经根梳理技术[13]，术中对舌咽神经及迷走神经根部进行神经梳理。术后所有患者疼痛即刻消失，其中1例出现轻度饮水呛咳，但住院期间明显好转。在末次随访中，所有患者疼痛无复发，同时未出现并发症。对于无明显责任血管的患者，MVD+神经梳理手术方式相比于舌咽神经+部分迷走神经切断术，其手术效果理想，神经损伤较小，术后并发症的严重程度轻。